Θεραπευτικες αλληλουχίες αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων
1. Μετάβαση από διφωσφονικό (BPs) σε δενοσουμάμπη (Dmab)
Αρκετές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχουν διερευνήσει την αποτελεσματικότητα της Dmab σε γυναίκες οι οποίες έπαιρναν προηγουμένως διφωσφονικά (BPs) κι έχουν δείξει ότι η χορήγηση Dmab έχει σαν αποτέλεσμα παρόμοια καταστολή στους βιοχημικούς δείκτες οστικής εναλλαγής, παρά τα χαμηλότερα αρχικά επίπεδα σε ασθενείς οι οποίοι έλαβαν προηγουμένως BPs σε σύγκριση με ασθενείς οι οποίοι δεν είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία (Anastasilakis A.D., et al. 2015. Doi 10.1016/j.metabol.2015.06.018). Όπως επίσης, ότι οι αυξήσεις της BMD με την Dmab ήταν παρόμοιες μεταξύ των ανταποκρινόμενων και των μη ανταποκρινόμενων στην προηγούμενη θεραπεία ασθενών (Kamimura M., et al. 2017. DOI: 10.1007/s00198-016-3764-7).
Η χορήγηση (Dmab) μετά τη λήψη αλενδρονάτης (ALN) επιτυγχάνει μεγαλύτερη καταστολή της οστικής αναδόμησης και μεγαλύτερο κέρδος στην BMD από ότι η συνέχιση μόνο με ALN (Kendler D.L., et al. 2010. DOI: 10.1359/jbmr.090716). Η αλληλουχία ALN-Dmab φαίνεται επίσης πιο αποτελεσματική από την ακολουθία ALN-ZOL (ζολεδρονάτης) (Miller P.D., et al. 2016. DOI: 10.1210/jc.2016-1801).
Επομένως, σε ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε θεραπεία με από του στόματος διφωσφονικά και παρουσιάζουν θεραπευτική αποτυχία ή δεν επιτυγχάνουν τον στόχο της θεραπείας, η μια επιλογή θα μπορούσε να είναι η μετάβαση σε Dmab ή ZOL, για όσο διάστημα η ένδειξη είναι σαφής και η δεύτερη σε συνέχιση με έναν άλλο οστεοπαραγωγικό φάρμακο.
2. Μετάβαση από Dmab σε BPs
Σε αντίθεση με τα BPs τα οποία, όπως ήδη έχουμε αναφέρει και τονίζουμε με κάθε ευκαιρία, διατηρούνται στον σκελετό για μεγάλο χρονικό διάστημα και επομένως, τουλάχιστον εν μέρει, διατηρούν τα οφέλη τους μετά την διακοπή τους, η διακοπή της Dmab πρέπει να ακολουθείται αμέσως από άλλο αντιοστεοπορωτικό φάρμακο ανεξάρτητα από τον καταγματικό κίνδυνο (Polyzos S.A. 2011. Doi: 10.1007). Από την άλλη πλευρά και όπως αναφέρθηκε προηγούμενα, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί το αποτέλεσμα αναπήδησης (rebound) το οποίο εμφανίζεται στην οστική αναδόμηση μετά τη διακοπή της Dmab και όλων των ορμονικών σκευασμάτων είναι σκόπιμο να χορηγηθεί στην συνέχεια διφωσφονικό από του στόματος ή ενδοφλεβίως.
1. Μετάβαση από διφωσφονικό (BPs) σε δενοσουμάμπη (Dmab)
Αρκετές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχουν διερευνήσει την αποτελεσματικότητα της Dmab σε γυναίκες οι οποίες έπαιρναν προηγουμένως διφωσφονικά (BPs) κι έχουν δείξει ότι η χορήγηση Dmab έχει σαν αποτέλεσμα παρόμοια καταστολή στους βιοχημικούς δείκτες οστικής εναλλαγής, παρά τα χαμηλότερα αρχικά επίπεδα σε ασθενείς οι οποίοι έλαβαν προηγουμένως BPs σε σύγκριση με ασθενείς οι οποίοι δεν είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία (Anastasilakis A.D., et al. 2015. Doi 10.1016/j.metabol.2015.06.018). Όπως επίσης, ότι οι αυξήσεις της BMD με την Dmab ήταν παρόμοιες μεταξύ των ανταποκρινόμενων και των μη ανταποκρινόμενων στην προηγούμενη θεραπεία ασθενών (Kamimura M., et al. 2017. DOI: 10.1007/s00198-016-3764-7).
Η χορήγηση (Dmab) μετά τη λήψη αλενδρονάτης (ALN) επιτυγχάνει μεγαλύτερη καταστολή της οστικής αναδόμησης και μεγαλύτερο κέρδος στην BMD από ότι η συνέχιση μόνο με ALN (Kendler D.L., et al. 2010. DOI: 10.1359/jbmr.090716). Η αλληλουχία ALN-Dmab φαίνεται επίσης πιο αποτελεσματική από την ακολουθία ALN-ZOL (ζολεδρονάτης) (Miller P.D., et al. 2016. DOI: 10.1210/jc.2016-1801).
Επομένως, σε ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε θεραπεία με από του στόματος διφωσφονικά και παρουσιάζουν θεραπευτική αποτυχία ή δεν επιτυγχάνουν τον στόχο της θεραπείας, η μια επιλογή θα μπορούσε να είναι η μετάβαση σε Dmab ή ZOL, για όσο διάστημα η ένδειξη είναι σαφής και η δεύτερη σε συνέχιση με έναν άλλο οστεοπαραγωγικό φάρμακο.
2. Μετάβαση από Dmab σε BPs
Σε αντίθεση με τα BPs τα οποία, όπως ήδη έχουμε αναφέρει και τονίζουμε με κάθε ευκαιρία, διατηρούνται στον σκελετό για μεγάλο χρονικό διάστημα και επομένως, τουλάχιστον εν μέρει, διατηρούν τα οφέλη τους μετά την διακοπή τους, η διακοπή της Dmab πρέπει να ακολουθείται αμέσως από άλλο αντιοστεοπορωτικό φάρμακο ανεξάρτητα από τον καταγματικό κίνδυνο (Polyzos S.A. 2011. Doi: 10.1007). Από την άλλη πλευρά και όπως αναφέρθηκε προηγούμενα, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί το αποτέλεσμα αναπήδησης (rebound) το οποίο εμφανίζεται στην οστική αναδόμηση μετά τη διακοπή της Dmab και όλων των ορμονικών σκευασμάτων είναι σκόπιμο να χορηγηθεί στην συνέχεια διφωσφονικό από του στόματος ή ενδοφλεβίως.
Αν και η βέλτιστη θεραπεία μετά την Dmab είναι επί του παρόντος άγνωστη, τα BPs είναι η συνήθης επακόλουθη θεραπεία (Tsourdi E., et al. 2017. Doi: 10.1016/j.bone.2017.08.003).
Οι Freemantle και συν. (2012) μελέτησαν το αποτέλεσμα της θεραπείας της μετεμμηνοπαυσιακής Οστεοπόρωσης με τη χορήγηση Dmab, πριν και μετά τη χορήγηση BPs. Η οστική πυκνότητα διαπιστώθηκε ότι βελτιώθηκε περισσότερο όταν οι ασθενείς έλαβαν Dmab μετά από αλενδρονάτη. Η ALN η οποία χορηγήθηκε για ένα έτος μετά από ένα έτος θεραπείας με Dmab διατήρησε την BMD σε ΟΜΣΣ και ισχίο (ολικό ή αυχένα). Επιπλέον, παρατηρήθηκε καλύτερη συμμόρφωση, ανεκτικότητα και προτίμηση στην υποδόρια χορήγηση της δενοσουμάμπης σε σύγκριση με τα από του στόματος διφωσφονικά. (Freemantle N., et al. 2012. Doi: 10.1007/s00198-011-1780-1).
Μια εφάπαξ έγχυση ZOL σε λίγους ασθενείς οι οποίοι είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία για 7 χρόνια με Dmab απέτρεψε μερικώς την απώλεια οστικής μάζας στην ΟΜΣΣ, αλλά όχι στο ολικό ισχίο (Reid I.R., et al. 2017. Doi: 10.1007/s00223-017-0288-x). Σε μια άλλη μελέτη, σε ασθενείς οι οποίοι έλαβαν θεραπεία για 2,5 χρόνια Dmab, μια μόνο έγχυση ZOL διατήρησε περίπου το 60% των κερδών BMD στην ΟΜΣΣ και το ολικό ισχίο (Lehmann T., Aeberli D. 2017. Doi: 10.1007/s00198-017-4108-y). Το ZOL το οποίο εγχύθηκε περίπου 8 μήνες μετά την τελευταία δόση της Dmab πέτυχε διατήρηση των κερδών BMD κατά 73% στην ΟΜΣΣ και 87% στο ολικό ισχίο. Kάποιοι συγγραφείς πρότειναν την καθυστέρηση της χορήγησης των IV BPs μπορεί να αυξήσει την σκελετική πρόσληψh τους με αποτέλεσμα την βελτιωμένη διατήρηση της συσσώρευσης οστού η οποία επιτυγχάνεται με την Dmab (Horne A.M., et al 2018. Doi: 10.1007/s00223-018-0404-6).
Στη μελέτη παρακολούθησης DATA, οι αυξήσεις της BMD οι οποίες επιτεύχθηκαν μετά από 4 χρόνια θεραπείας με Dmab διατηρήθηκαν μόνο σε ασθενείς οι οποίοι συνέχισαν την Dmab ή άλλαξαν αμέσως σε BPs. Ωστόσο, όλες οι παραπάνω μελέτες ήταν μικρές και μικρής διάρκειας, επομένως δεν μπορούν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα. Έτσι, η βέλτιστη στρατηγική για τον χειρισμό της απώλειας οστικής μάζας μετά τη διακοπή του Dmab παραμένει επί του παρόντος άγνωστη (Leder B.Z., et al. 2017. Doi: 10.1016/j.bone.2017.03.006).
Η θεραπεία με ένα διφωσφονικό μετά τη διακοπή της Dmab μπορεί να σταθεροποιήσει την BMD ή να μετριάσει την απώλεια οστικής μάζας. Ωστόσο όπως ήδη αναφέρθηκε, υπάρχουν αβεβαιότητες σχετικά με το διφωσφονικό επιλογής και τον χρόνο χορήγησης του. Περιορισμένα στοιχεία υποδηλώνουν ότι η ζολεδρονάτη η οποία χορηγείται μετά 7-8 μήνες από την τελευταία Dmab ή η αλενδρονάτη αμέσως, δηλαδή 6 μήνες από την τελευταία δόση της Dmab, είναι μια λογική κλινική πρακτική.
Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι με την διακοπή της Dmab για κ'άποιον λόγο, η χορήγση Αλενδρονάτης προστατεύει και διατηρεί το οστούν όσο και η Ζολεδρονάτη. Επειδή η τελευταία είναι δυσχρηστη και ακριβή οι γιατροί προτιμούν την χορήγηση Αλενδρονάτης (Kendler D., et al. J Clin Endocrinol Metab, March 2020, 105(3):e255–e264).
Αντίθετα η χορήγηση Ριζεδρονάτης μετά από την Διακοπή της Dmab δεν φαίνεται να προστατεύει το οστούν και καλόν είναι να μην χορηγείται (Larochea M., et al. Bone Reports 13 (2020) 100290)(Tutaworn T., et al. 2023 Osteoporosis International 34:573–584).
Το φαινόμενο αυτό της άμβλυνσης της δραστικότητας των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων τα οποία έπονται της αγωγής με διφωσφονικά παρατήρησαν και οι Middleton και συν (2012). Πιο συγκεκριμένα, διαπίστωσαν ότι η αύξηση της οστικής πυκνότητας ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα η οποία δεν είχε προηγηθεί θεραπεία με BPs. Πράγματι, μετά από δύο έτη θεραπείας με Ρανελικό Στρόντιο, η ομάδα των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών, χωρίς προηγηθείσα θεραπεία με διφωσφονικά, είχε αύξηση BMD κατά 8,9% και 6% στην ΟΜΣΣ και στο ισχίο, ενώ στην ομάδα στην οποία προηγήθηκε χορήγηση διφωσφονικών, οι αντίστοιχες αυξήσεις της BMD ήταν 4% και 2,5% (Middleton E.T,, et al. 2012. DOI: 10.1007/s00198-011-1547-8).
3.Μετάβαση από BPs σε Τεριπαρατίδη (TPTD)
Αν και η χρήση των αναλόγων της παραθορμόνης, όπως η τεριπαρατίδη (TPTD), είναι συνηθισμένη σε ασθενείς οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στην αντιοστεολυτική θεραπεία, ιδίως όταν συμβεί κάποιο κάταγμα ευθραυστότητας. αν και συνηθίζεται, μπορεί να μην είναι η βέλτιστη αλληλουχία αντιοστεοπορωτικής θεραπείας, καθώς θα μπορούσε να οδηγήσει σε παροδική απώλεια της BMD και της αντοχής του ισχίου (Cosman F., et al. 2017. Doi: 10.1002/jbmr.3051).
Πιο συγκεκριμένα, η BMD του ισχίου μειώνεται κάτω από την αρχική τιμή για τουλάχιστον 12 μήνες μετά τη μετάβαση από ALN, RIS ή Dmab σε TPTD. Ωστόσο, παραμένει άγνωστο εάν αυτή η μείωση της BMD αυξάνει τον καταγματικό κίνδυνο ή η αύξηση των διαστάσεων του φλοιώδους οστού η οποία προκύπτει από αυξημένη ενδοστική και περιοστική συσσώρευση οστού κατά τη θεραπεία με την TPTD, εντέλει θα βελτιώσει την οστική αντοχή του φλοιού (Zanchetta J.R., et al. 2003. Doi: 10.1359/jbmr.2003.18.3.539).
Με βάση αυτές τις εκτιμήσεις, έως ότου αποσαφηνιστεί η επίδραση στον κίνδυνο κατάγματος, η διαδοχική χρήση της TPTD θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου οι οποίοι είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία με BPs και κυρίως Dmab.
Προηγούμενη θεραπεία με BPs, ειδικά με όσα έχουν υψηλή συγγένεια με τον υδροξυαπατίτη (ALN και ZOL), φαίνεται να μειώνει την αύξηση της BMD που εμφανίζεται με την TPTD, τους πρώτους 6 μήνες της θεραπείας, αν και η αντικαταγματική αποτελεσματικότητα φαίνεται να διατηρείται όπως αποδεικνύεται σε μια εκ των υστέρων ανάλυση της μελέτης VERO (Geusens P., et al. 2018. DOI: 10.1002/jbmr.3384).
4. Μετάβαση από Dmab σε Τεριπαρατίδη (TPTD)
Στη μελέτη DATA-Switch, οι γυναίκες οι οποίες έλαβαν Dmab για 2 χρόνια και μεταπήδησαν σε TPTD παρουσίασαν αύξηση της οστικής εναλλαγής, με αξιοσημείωτη μείωση της BMD στο ισχίο το πρώτο έτος, η οποία όμως ανέκαμψε στο δεύτερο έτος και η BMD επανήλθε στην τιμή την οποία είχε κατά την έναρξη της αγωγής με TPTD (Leder B.Z., et al. 2015. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)61120-5). Αν και δεν υπάρχουν στοιχεία εάν αυτή η παροδική απώλεια της BMD συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο κατάγματος, ορισμένοι προτείνουν την μη διακοπή της θεραπείας με Dmab εάν ενδείκνυται η TPTD (ή ABL), δηλαδή συνδυαστική θεραπεία (Langdahl B. 2020. DOI: 10.1016/j.bone.2020.115516).
Στη μελέτη STRUCTURE, παρατηρήθηκε ότι, όπως συμβαίνει στη μετάβαση στην TPTD, οι ασθενείς οι οποίο ελαμβαναν ALN και άλλαξαν σε RMab είχαν χαμηλότερη αύξηση της BMD από τους ασθενείς που έλαβαν RMab χωρίς προηγούμενη αντιαπορροφητική θεραπεία.
Παρόλο που η αναβολική θεραπεία με TPTD ή RMab φαίνεται πιο αποτελεσματική σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει προηγουμένως αντιοστεολυτικά φάρμακα, οι ασθενείς οι οποίοι παρά την λήψη αντιοστεολυτικής αγωγής, παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο κατάγματος, πιθανώς αποκομίζουν μεγαλύτερο όφελος με την αλλαγή σε θεραπεία με οστεοπαραγωγικό φάρμακο, εκτός από την περίπτωση της Dmab, η οποία δείχνει καλύτερα αποτελέσματα στο συνδυασμό της με TPTD (Langdahl B.L., et al. 2017. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31613-6).
5. Μετάβαση από Τεριπαρατίδη σε αντιοστεολυτικό φάρμακο
Τα κέρδη της BMD τα οποία επιτυγχάνονται με τα ανάλογα της PTH και PTHrP (TPTD, αμπαλοπαρατίδη) διατηρούνται ή αυξάνονται περαιτέρω σε όλες τις θέσεις όταν ακολουθεί θεραπεία είτε με BPs είτε με Dmab με τα αποτελέσματα της Dmab να υπερτερούν (Ebina K., et al. 2017. Doi: 10.1007/s00774-015-0731-x).
3.Μετάβαση από BPs σε Τεριπαρατίδη (TPTD)
Αν και η χρήση των αναλόγων της παραθορμόνης, όπως η τεριπαρατίδη (TPTD), είναι συνηθισμένη σε ασθενείς οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στην αντιοστεολυτική θεραπεία, ιδίως όταν συμβεί κάποιο κάταγμα ευθραυστότητας. αν και συνηθίζεται, μπορεί να μην είναι η βέλτιστη αλληλουχία αντιοστεοπορωτικής θεραπείας, καθώς θα μπορούσε να οδηγήσει σε παροδική απώλεια της BMD και της αντοχής του ισχίου (Cosman F., et al. 2017. Doi: 10.1002/jbmr.3051).
Πιο συγκεκριμένα, η BMD του ισχίου μειώνεται κάτω από την αρχική τιμή για τουλάχιστον 12 μήνες μετά τη μετάβαση από ALN, RIS ή Dmab σε TPTD. Ωστόσο, παραμένει άγνωστο εάν αυτή η μείωση της BMD αυξάνει τον καταγματικό κίνδυνο ή η αύξηση των διαστάσεων του φλοιώδους οστού η οποία προκύπτει από αυξημένη ενδοστική και περιοστική συσσώρευση οστού κατά τη θεραπεία με την TPTD, εντέλει θα βελτιώσει την οστική αντοχή του φλοιού (Zanchetta J.R., et al. 2003. Doi: 10.1359/jbmr.2003.18.3.539).
Με βάση αυτές τις εκτιμήσεις, έως ότου αποσαφηνιστεί η επίδραση στον κίνδυνο κατάγματος, η διαδοχική χρήση της TPTD θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου οι οποίοι είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία με BPs και κυρίως Dmab.
Προηγούμενη θεραπεία με BPs, ειδικά με όσα έχουν υψηλή συγγένεια με τον υδροξυαπατίτη (ALN και ZOL), φαίνεται να μειώνει την αύξηση της BMD που εμφανίζεται με την TPTD, τους πρώτους 6 μήνες της θεραπείας, αν και η αντικαταγματική αποτελεσματικότητα φαίνεται να διατηρείται όπως αποδεικνύεται σε μια εκ των υστέρων ανάλυση της μελέτης VERO (Geusens P., et al. 2018. DOI: 10.1002/jbmr.3384).
4. Μετάβαση από Dmab σε Τεριπαρατίδη (TPTD)
Στη μελέτη DATA-Switch, οι γυναίκες οι οποίες έλαβαν Dmab για 2 χρόνια και μεταπήδησαν σε TPTD παρουσίασαν αύξηση της οστικής εναλλαγής, με αξιοσημείωτη μείωση της BMD στο ισχίο το πρώτο έτος, η οποία όμως ανέκαμψε στο δεύτερο έτος και η BMD επανήλθε στην τιμή την οποία είχε κατά την έναρξη της αγωγής με TPTD (Leder B.Z., et al. 2015. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)61120-5). Αν και δεν υπάρχουν στοιχεία εάν αυτή η παροδική απώλεια της BMD συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο κατάγματος, ορισμένοι προτείνουν την μη διακοπή της θεραπείας με Dmab εάν ενδείκνυται η TPTD (ή ABL), δηλαδή συνδυαστική θεραπεία (Langdahl B. 2020. DOI: 10.1016/j.bone.2020.115516).
Στη μελέτη STRUCTURE, παρατηρήθηκε ότι, όπως συμβαίνει στη μετάβαση στην TPTD, οι ασθενείς οι οποίο ελαμβαναν ALN και άλλαξαν σε RMab είχαν χαμηλότερη αύξηση της BMD από τους ασθενείς που έλαβαν RMab χωρίς προηγούμενη αντιαπορροφητική θεραπεία.
Παρόλο που η αναβολική θεραπεία με TPTD ή RMab φαίνεται πιο αποτελεσματική σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει προηγουμένως αντιοστεολυτικά φάρμακα, οι ασθενείς οι οποίοι παρά την λήψη αντιοστεολυτικής αγωγής, παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο κατάγματος, πιθανώς αποκομίζουν μεγαλύτερο όφελος με την αλλαγή σε θεραπεία με οστεοπαραγωγικό φάρμακο, εκτός από την περίπτωση της Dmab, η οποία δείχνει καλύτερα αποτελέσματα στο συνδυασμό της με TPTD (Langdahl B.L., et al. 2017. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31613-6).
5. Μετάβαση από Τεριπαρατίδη σε αντιοστεολυτικό φάρμακο
Τα κέρδη της BMD τα οποία επιτυγχάνονται με τα ανάλογα της PTH και PTHrP (TPTD, αμπαλοπαρατίδη) διατηρούνται ή αυξάνονται περαιτέρω σε όλες τις θέσεις όταν ακολουθεί θεραπεία είτε με BPs είτε με Dmab με τα αποτελέσματα της Dmab να υπερτερούν (Ebina K., et al. 2017. Doi: 10.1007/s00774-015-0731-x).
Το κέρδος στην BMD το οποίο επιτυγχάνεται με την TPTD μπορεί να αυξηθεί εάν, μετά τη διακοπή της, χορηγηθεί BP, διατηρώντας επίσης την αποτελεσματικότητα κατά του κατάγματος (Lindsay R., et al. 2004. DOI: 10.1001/archinte.164.18.2024).
Όμως, η ακολουθία TPTD-Dmab είναι πιθανώς αυτή που παρέχει το υψηλότερο κέρδος στην BMD. Δύο χρόνια θεραπείας με TPTD και στη συνέχεια άλλα δύο με Dmab προσθέτουν 18% στην ΟΜΣΣ και 8% στον αυχένα του μηριαίου (Leder B.Z., et al. 2015. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)61120-5).
Παρότι η ραλοξιφαίνη (RLX) ενδείκνυται κυρίως για την ήπια μετεμμηνοπαυσιακή Οστεοπόρωση ή καλύτερα για προληπτική θεραπεία ωστόσο θα μπορούσε να είναι χρήσιμη σε περίπτωση που δεν μπορεί να χορηγηθεί άλλη αντιοστεολυτική αγωγή μετά την τεριπαρατίδη. Πράγματι, η διαδοχική θεραπεία τεριπαρατίδης-ραλοξιφαίνης έχει αποδειχθεί επίσης ευεργετική. Η RLX καταφέρνει να διατηρήσει ή ακόμα και να αυξήσει το κέρδος της BMD το οποίο επιτεύχθηκε με την TPTD (Eastell R., et al. 2009. DOI: 10.1359/jbmr.081215).
Ανάλογα με τα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς και τον κίνδυνο κατάγματος, θα μπορούσαμε να επιλέξουμε το ένα ή το άλλο αντιοστεολυτικό φάρμακο μετά την ολοκλήρωση των δύο ετών θεραπείας με TPTD. Πρόσφατα δημοσιεύθηκε μια μελέτη με 68 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η οποία συγκρίνει την αποτελεσματικότητα 3 επαναλαμβανόμενων κύκλων 6 μηνών TPTD που ακολουθούνται από 6 μήνες Dmab (σύνολο 36 μήνες), έναντι μιας τυπικής θεραπείας 18 μηνών TPTD ακολουθούμενη από 18 μηνών Dmab. Μετά από 3 χρόνια θεραπείας, οι ασθενείς οι οποίοι έλαβαν την καθιερωμένη διαδοχική θεραπεία είχαν κέρδη στην BMD της ΟΜΣΣ (16% έναντι 12%), χωρίς όμως αλλαγές στην BMD του ισχίου και της κερκίδας. Η κυκλική θεραπεία πέτυχε καλύτερα αποτελέσματα στην BMD του ισχίου και της κερκίδας στους 18 μήνες, επομένως, σύμφωνα με τους συγγραφείς, η επαναλαμβανόμενη κυκλική θεραπεία TPTD και Dmab θα μπορούσε να είναι δυνητικά χρήσιμη σε ασθενείς με άμεσο κίνδυνο κατάγματος, ειδικά σε ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο μη σπονδυλικού κατάγματος (Cosman F, et al. 2020. DOI: 10.1002/jbmr.3850).
Η αλληλουχία ABL-BPs είναι επίσης αποτελεσματική. Στην επέκταση της μελέτης ACTIVE, η χορήγηση ALN μετά από ABL αποδείχθηκε ότι αυξάνει την BMD η οποία επιτυγχάνεται με την αμπαλοπαρατίδη και διατηρεί την αποτελεσματικότητα κατά των καταγμάτων (Bone H.G., et al. 2018. DOI: 10.1210/jc.2018-00163).
6. Μετάβαση από BPs ή Dmab ή Τεριπαρατίδη σε Romososumab (RMab) και το ανάστροφο.
Στη μελέτη ARCH, παρατηρήθηκε πώς το κέρδος σε BMD το οποίο επιτεύχθηκε με τη ρομοσοζουμάμπη διατηρήθηκε μετά τη μετάβαση σε ALN. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα κατά του κατάγματος, η μείωση του κινδύνου σπονδυλικού κατάγματος διατηρήθηκε και η μείωση του κινδύνου μη σπονδυλικού κατάγματος αυξήθηκε (Casado Burgos E. 2011, doi:10.1016/j.reuma.2011.06.002).
Στη μελέτη FRAME, η θεραπεία ενός έτους με RMab ακολουθούμενη από ένα έτος Dmab ήταν εξίσου ευεργετική όσον αφορά την αύξηση της BMD και την μείωση του κινδύνου σπονδυλικού κατάγματος. Επίσης φάνηκε μικρότερη συχνότητα κλινικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων αν και οι διαφορές δεν ήταν σημαντικές.
Κατά την αλληλουχία των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων τα μεγαλύτερα μέχρι σήμερα κέρδη στην BMD επιτεύχθηκαν με θεραπεία ενός έτους με τη RMab ακολουθούμενη από Dmab για ένα ακόμη έτος (ΟΜΣΣ: 17,6%, ολικό ισχίο: 8,8%, μηριαίος αυχένας: 6,6%). Η Dmab μάλιστα αύξησε περαιτέρω την BMD σε όλες τις θέσεις (4,3%, 2,0% και 1,4%, αντίστοιχα) κατά τη διάρκεια του δεύτερου έτους της μελέτης (Cosman F., et al. 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1607948).
Αντίθετα, μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες οι οποίες συνέχισαν με ALN μετά τη θεραπεία με Ρομοσοζουμάμπη διατήρησαν τα κέρδη της BMD στην ΟΜΣΣ και το ισχίο τα οποία επιτεύχθηκαν κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της θεραπείας χωρίς όμως περαιτέρω αυξήσεις (Saag K.G., et al. 2017. Doi: 10.1056/NEJMoa1708322). Σε σύγκριση με την αλληλουχία RMab-ALN, τα συνολικά κέρδη BMD με 18μηνη θεραπεία με αμπαλοπαρατίδη ακολουθούμενη από ALN 6 μηνών ήταν 12,8% στην ΟΜΣΣ, 5,5% στο ολικό ισχίο και 4,5% στον αυχένα του μηριαίου (Cosman F., et al. 2017. Doi: 10.1016/j.mayocp.2016.10.009). Τέλος, μια διπλή τυφλή ελεγχόμενη μελέτη η οποία συνέκρινε την επίδραση ενός έτους της RMab έναντι της TPTD σε γυναίκες υψηλού κινδύνου οι οποίες είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία με BPs για τουλάχιστον 3 χρόνια, έδειξε μεγαλύτερες αυξήσεις της BMD με την RMab (Langdahl B.L,, et al. 2017. Doi: 10.1016/S0140-6736(17)31613-6).
Συνοψίζοντας, η συνήθης κλινική πρακτική στη θεραπεία της Οστεοπόρωσης είναι η έναρξη με διφωσφονικά ή δενοσουμάμπη. Η Dmab μετά από προηγούμενη αγωγή με BPs οδηγεί σε επιπλέον αύξηση της οστικής πυκνότητας. Τα BPs μετά τη Dmab τις περισσότερες φορές διατηρούν την αύξηση της BMD. Όμως ακόμα δεν έχει καταδειχθεί ποιο είναι το πιο αποτελεσματικό διάδοχο φάρμακο, ούτε ο χρόνος χορήγησης του. Όταν η TPTD ακολουθείται από Dmab ή BPs παρατηρείται περαιτέρω αύξηση της οστικής πυκνότητας και βελτίωση της οστικής αρχιτεκτονικής, επομένως επιπρόσθετη αντικαταγματική προστασία. Η TPTD μετά από BPs δείχνει καθυστέρηση στην αναβολική της δράση και μείωση της BMD στο ισχίο. H μετάβαση από Dmab σε TPTD οδηγεί σε προοδευτική ή παροδική απώλεια οστού. Επομένως η χορήγηση TPTD σε ασθενείς υψηλού κινδύνου οι οποίο είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία με BPs και κυρίως Dmab θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με σκεπτικισμό. Παρόλα αυτά η χορήγηση της είναι μια συνήθης επιλογή σε ασθενείς που υπέστησαν κάταγμα υπό αγωγή με τα ανωτέρω αντιοστεολυτικά φάρμακα. H μετάβαση από Dmab ή BPs σε RΜab έδειξε εξαιρετικά αποτελέσματα, ενώ η μετάβαση από RΜab σε Dmab ή BPs οδήγησε σε συνεχή αύξηση της οστικής πυκνότητας και περαιτέρω μείωση του κινδύνου κατάγματος.