Συνδυαστική θεραπεία
Ο συνδυασμός δύο αντιοστεολυτικών φαρμάκων δεν έχει αποδειχθεί πιο αποτελεσματικός από την θεραπεία μόνο με ένα (Wimalawansa S.J. 2000. DOI: 10.1385/jcd:3:2:187). Υπάρχουν κλινικές μελέτες οι οποίες δεν αναφέρουν κάποιο ουσιαστικό όφελος κατά τη σύγκριση θεραπειών συνδυασμού παραθορμόνης ή τεριπαρατίδης με διφωσφονικά σε οστεοπορωτικούς ασθενείς (Finkelstein J.S., et al. 2010. DOI: 10.1210/jc.2009-1703).
Η συνδυασμένη θεραπεία της TPTD και της ALN φαίνεται να είναι λιγότερο αποτελεσματική από την TPTD μόνη της. Η συνδυασμένη θεραπεία TPTD και ZOL έχει αποδειχθεί ότι επιτυγχάνει ταχύτερη αύξηση της BMD τόσο στην ΟΜΣΣ όσο και στο ισχίο, αν και χωρίς μεγαλύτερη αύξηση της BMD στους 12 μήνες από την μονοθεραπεία με TPTD (Cosman F., et al. 2011. DOI: 10.1002/jbmr.238).
Απεναντίας ο συνδυασμός τεριπαρατίδης και δενοσουμάμπης φαίνεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα σε ότι αφορά τη βελτίωση της οστικής πυκνότητας σε οστεοπορωτικούς ασθενείς. Πιο συγκεκριμένα, οι J. Tsai και συν (2013) μελέτησαν τρεις ομάδες ασθενών, που στη μια χορηγήθηκε μόνο Dmab (n=33), στη δεύτερη μόνο TPTD (n=31) και στην τρίτη συνδυασμός Dmab και TPTD (n=30). Μετά από δώδεκα μήνες θεραπεία, η BMD στην ΟΜΣΣ παρουσίασε μεγαλύτερη βελτίωση, στατιστικά σημαντική στην ομάδα της συγχορήγησης, από ότι στις άλλες δύο ομάδες. Η ομάδα της TPTD παρουσίασε μεγαλύτερη βελτίωση συγκριτικά με την ομάδα της Dmab, η διαφορά όμως δεν ήταν μεγάλη, ούτε στατιστικά σημαντική. Η υπεροχή της συγχορήγησης παρατηρήθηκε και στις περιοχές του αυχένα του μηριαίου και στο ολικό ισχίο, με τη μικρότερη όμως επίδοση στην περίπτωση της TPTD. Πιο αναλυτικά, μετά από 12 μήνες θεραπεία, παρατηρήθηκε αύξηση της οστικής πυκνότητας στην περιοχή του αυχένα του μηριαίου κατά 4,7% με τον συνδυασμό Dmab και TPTD, κατά 2,1% στη μονοθεραπεία με Dmab και κατά 0,8% στη μονοθεραπεία με TPTD. Σε ότι αφορά την ΟΜΣΣ οι αντίστοιχες αυξήσεις ήταν 9,1%, 5,5% και 6,2%, ενώ στο ολικό ισχίο ήταν 4,9%, 2,5% και 0,7% (Tsai J.N., et al. Doi: 10.1016/S0140-6736(13)60856-9). Τα αποτελέσματα αυτά συνεχίστηκαν και στο δεύτερο έτος της μελέτης. Πιο συγκεκριμένα, οι αλλαγές της BMD στην ΟΜΣΣ οι οποίες παρατηρήθηκαν ήταν +12,9 για το συνδυασμό, +8,3 για τη μονοθεραπεία με Dmab, ενώ για τη μονοθεραπεία με TPTD +9,5%. Επίσης η BMD στο ολικό ισχίο ήταν +6,3 για τον συνδυασμό, +3,2 για την Dmab και +2,0% για την TPTD. Ενώ η BMD του μηριαίου αυχένα βελτιώθηκε κατά 6,8 με τον συνδυασμό, 4,1 με την Dmab και 2,8% με την TPTD. Ωστόσο, στο περιφερικό τριτημόριο της κερκίδας οι αλλαγές ήταν +2,2 για τον συνδυασμό, +2,1 για την Dmab και −1,7% για την TPTD (Leder B.Z., et al. 2014. DOI: 10.1210/jc.2013-4440).
Παρόμοιες τάσεις στην BMD της ΟΜΣΣ και του ολικού ισχίου, αν και όχι στατιστικά σημαντικές, παρατηρήθηκαν σε μια άλλη ανοιχτή μελέτη (Idolazzi L., et al. 2016. DOI: 10.1007/s00198-016-3647-y). Ο συνδυασμός TPTD και Dmab ήταν επίσης ανώτερος της μονοθεραπείας στη βελτίωση της μικροαρχιτεκτονικής των οστών και της εκτιμώμενης αντοχής, ειδικά στο φλοιώδες οστό (Tsai J.N., et al. 2016. DOI: 10.1210/jc.2016-1160). Φαίνεται, λοιπόν, ότι ο συνδυασμός Dmab-TPTD υπερέχει έναντι των μεμονωμένων θεραπειών στην οστική πυκνότητα ισχίου και ΟΜΣΣ, ενώ δεδομένα αρχιτεκτονικής αναδεικνύουν καλύτερο αποτέλεσμα στο φλοιώδες οστούν έναντι της TPTD μόνο. Τα εντυπωσιακά αυτά αποτελέσματα τα οποία επιτυγχάνονται λόγω της παραγωγής οστού διαμέσου της μείωσης της οστεόλυσης και της ενίσχυσης της οστεοπαραγωγής μπορεί να είναι χρήσιμα σε επιλεγμένους ασθενείς. Σύμφωνα μάλιστα με τις τελευταίες συστάσεις της Ισπανικής Εταιρείας Ρευματολογίας, ο συνδυασμός Dmab-TPTD θα μπορούσε να δικαιολογηθεί σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις σοβαρής Οστεοπόρωσης οι οποίες σχετίζονται με πολύ υψηλό κίνδυνο κατάγματος ισχίου (Riancho J.A., et al. 2022. DOI:10.4321/S1889-836X2022000100003). Σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορεί να είναι προτιμότερο να καθυστερήσει η έναρξη του αντιοστεολυτικού (Dmab ή ZOL) για 1-2 μήνες μετά την έναρξη της τεριπαρατίδης για να αποδώσει πλήρως το οστεοπαραγωγικό αποτέλεσμα. Σε ασθενείς μάλιστα άμεσου υψηλού καταγματικού κινδύνου (π.χ. πρόσφατο κάταγμα ισχίου υπό αγωγή) ο συνδυασμός TPTD με Dmab για 6-12 μήνες μπορεί να είναι δαπανηρή, όμως φαίνεται λογική επιλογή.
Θα θέλαμε να τονίσουμε τρείς σημαντικές παραμέτρους οι οποίες βαραίνουν εξαιρετικά στην απόφαση του γιατρού για να χορηγήσει συνδυασμό αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων: 1) Το συνολικό κόστος των φαρμάκων. 2) την έγκριση τους από τον ασφαλιστικό φορέα διότι καμία από τις συνδυαστικές θεραπείες δεν είναι εγκεκριμένη και 3) Ολες σχεδόν οι μελέτες στηρίζονται στην θετική ή αρνητική μεταβολή της οστικής πυκνότητας με την μέθοδο DEXA και ελάχιστες από αυτές στηρίζονται στην μείωση των Oστεοπορωτικών καταγμάτων η οποία πως έχουμε τονίσει πολλάκις σε αυτό το βιβλίο πρέπει να είναι ο πραγματικός μας στόχος.