Πως επιλέγουμε το κατάλληλο φάρμακο σύμφωνα με κάποιους βασικούς θεραπευτικούς κανόνες
Πρώτος κανόνας: Η Οστεοπόρωση είναι η νόσος των καταγμάτων, άρα το φάρμακο που θα χρησιμοποιήσουμε χρειάζεται να αναστέλλει τα κατάγματα και στην ΟΜΣΣ και στο ισχίο. Η FDA αλλά και η ΕΜΑ πριν από πολλά χρόνια έχουν αποφασίσει να δίνουν έγκριση κυκλοφορίας για ένα αντιοστεοπορωτικό φάρμακο μόνον εάν αναστέλλει τα κατάγματα σε ένα λογικό ποσοστό, για αυτό και απαιτούν μελέτες διάρκειας 3 ετών έτσι ώστε να εξασφαλίζεται το αποτέλεσμα και να ελέγχονται καλύτερα οι παρενέργειες. Ο κανόνας αυτός δεν εφαρμόζεται για την τεριπαρατίδη, την αμπαλοπαρατίδη και την ρομοσοζουμάμπη διότι προκαλούν σοβαρές παρενέργειες όταν χορηγούνται πέραν των 2 ετών ή 1 έτους αντίστοιχα (https://www.fda.gov/media/94176/download).
Επομένως το φάρμακο το οποίο θα επιλέξουμε στην καθημερινή μας κλινική πρακτική θα πρέπει να αναστέλλει τα κατάγματα και στην ΟΜΣΣ και στο Ισχίο. Σύμφωνα με αυτόν τον κανόνα κάποια από τα φάρμακα τα οποία προαναφέραμε αποκλείονται αυτόματα, δηλαδή από τα διφωσφονικά, η ιμπαδρονάτη, τα 2 SERMS, η καλσιτονίνη και η τεριπαρατίδη, διότι και τα πέντε μειώνουν τα κατάγματα μόνο στην ΟΜΣΣ (σπογγώδες οστούν) αλλά όχι και στο Ισχίο (συμπαγές οστούν) και μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο σε ειδικές περιπτώσεις όπου έχουμε Οστεοπενία/Οστεοπόρωση μόνον στην ΟΜΣΣ.
Δεύτερος κανόνας: Η Οστεοπόρωση είναι μια νόσος χρόνια και χρειάζεται χρόνια θεραπεία. Άρα η δεύτερη προϋπόθεση που θα πρέπει να καλύπτει ένα αντιοστεοπορωτικό φάρμακο είναι η χρόνια χρήση του, πέραν των τριών ετών, xωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες. Επομένως από τον προηγούμενο πίνακα αποκλείονται και πάλι η τεριπαρατίδη, η αμπαλοπαρατίδη και η ρομοσοζουμάμπη λόγω παρενενεργειών και τα φάρμακα αυτά μπορούν να χορηγηθούν σε ειδικές συνθήκες.
Τρίτος κανόνας: Μέχρι τώρα έχουν απομείνει στη θεραπευτική μας φαρέτρα τα 3 διφωσφονικά δηλαδή η αλενδρονάτη, η ριζεδρονάτη και η ζολεδρονάτη και το αντίσωμα δενοσουμάμπη. Σε αυτή την φάση η επιλογή μας γίνεται περισσότερο στοχευμένη. Αναζητούμε το περισσότερο αποτελεσματικό φάρμακο από αυτά τα τέσσερα. Αποτελεσματικό χαρακτηρίζεται ένα φάρμακο όταν είναι δραστικό, αλλά δεν έχει και σοβαρές παρενέργειες και μπορεί να χορηγηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα σε μία χρόνια νόσο. Και τα 4 φάρμακα έχουν ελεγχόμενες μελέτες οι οποίες διήρκεσαν 7-10 έτη χωρίς σημαντικές παρενέργειες. Επομένως στον τομέα αυτό είναι ισάξια. Ας δούμε ποιό από αυτά είναι το πλέον δραστικό. Επειδή οι άμεσες συγκρίσεις των φαρμάκων (Head to Head) είναι εξαιρετικά σπάνιες, ενώ αντίθετα οι έμμεσες είναι πάρα πολλές και δύσκολα αξιολογήσιμες για αντικειμενικούς λόγους, (αριθμός και ηλικίες ασθενών και μαρτύρων μελέτης, διάρκεια θεραπείας και συμμόρφωση, συννοσηρότητες, συνδυασμός με ασβέστιο και βιταμίνη D κ.ά.) διαλέξαμε για την συγκριτική παρουσίαση των παραπάνω φαρμάκων έναν, κατά τεκμήριο, ανεξάρτητο και αυστηρό διαιτητή, την ΕΜΑ, δηλαδή την Ευρωπαϊκή ρυθμιστική αρχή κυκλοφορίας των φαρμάκων. Ακόμη επειδή: α) η οστική πυκνότητα είναι μία παράμετρος η οποία δεν εξασφαλίζει από μόνη της την προστασία από κατάγματα όπως έδειξαν παλαιότερα τα παραδείγματα του νατριούχου φθορίου και του ρανελικού στροντίου (Kleerekoper M. Doi: 10.1016/s0889-8529(05)70015-3) και β) τα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης, σε ποσοστό 50% δεν είναι μετρήσιμα διότι είναι συνήθως ολιγοσυμπτωματικά και αδιάγνωστα, επιλέξαμε να αξιολογήσουμε την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων αυτών με το ποσοστό βελτίωσης που επιτυγχάνουν στα κατάγματα του ισχίου. Τα τελευταία απαιτούν σχεδόν πάντα νοσηλεία, άρα είναι μετρήσιμα και σε ποσοστό 20-30% και πλέον οδηγούν στον θάνατο, άρα είναι και ιδιαίτερα επικίνδυνα. Την ανάλυση του ποσοστού βελτίωσης της συχνότητας των καταγμάτων του ισχίου μπορεί κάποιος εύκολα να βρει στο Ευρωπαϊκό Φύλλο Οδηγιών των φαρμάκων (SPC) το οποίο στηρίζεται στις 3ετείς εγκριτικές μελέτες του κάθε αντιοστεοπορωτικού φαρμάκου. Σύμφωνα λοιπόν με αυτές σε μία τριετία συνεχούς χορήγησης η αλενδρονάτη μειώνει τα κατάγματα του ισχίου κατά 56%, η ριζεδρονάτη κατά 46%, η ζολεδρονάτη κατά 41% και τέλος η δενοσουμάμπη κατά 40%, πάντα συγκριτικά με τους αντίστοιχους μάρτυρες. Πάνω σε αυτά τα ποσοστά έχουν γίνει αρκετές ad hoc αναλύσεις και οι ασθενείς έχουν διαχωρισθεί σε ηλικιακές ή άλλες ομάδες, με σκοπό να τροποποιηθούν τα αποτελέσματα, αλλά η ουσία είναι ότι σύμφωνα με την οπτική που αναλύσαμε προηγούμενα η αλενδρονάτη φαίνεται να είναι το περισσότερο αποτελεσματικό αντιοστεοπορωτικό φάρμακο, χωρίς όμως μέχρι σήμερα να έχει ερμηνευθεί πλήρως ο λόγος. Το πιο σημαντικό πάντως αποτέλεσμα από αυτές τις συγκρίσεις είναι ότι και τα 4 κατορθώνουν να μειώσουν το ποσοστό καταγμάτων του ισχίου από 40-50% εάν δίδονται σύμφωνα με τις προτεινόμενες δόσεις και σε συνδυασμό με ασβέστιο και βιταμίνη D. Τα αποτελέσματα των φαρμάκων σε Real World Trials (RWT) και όχι RCT (Randomized Controlled Clinical Trials), δηλαδή από μελέτες οι οποίες αφορούν ασθενείς της καθημερινής κλινικής πρακτικής και όχι από ασθενείς των διπλών κλινικών τυχαιοποιημένων μελετών (ασθενείς θερμοκηπίου) μπορεί και πρέπει να να διαφέρουν. Χρήσιμες είναι οι αντικειμενικές μελέτες για τους οργανισμούς ρύθμισης φαρμάκων FDA, EMΑ, EOF κ.ά. για να εγκρίνουν αντικειμενικά ένα φάρμακο, αλλά επειδή τα φάρμακα χορηγούνται σε ασθενείς οι οποίοι ο κάθε ένας είναι και μια ξεχωριστή περίπτωση καλόν είναι το φάρμακο να αξιολογείται στην καθημερινή κλινική πρακτική στον κάθε ασθενή.
Διάρκεια θεραπείας
Η θεραπεία για την Οστεοπόρωση διαρκεί τόσο όσο χρειάζεται για να φτάσουν οι ασθενείς σε ένα ασφαλές επίπεδο οστικής πυκνότητας περίπου στο T-score -2,0 χωρίς αυτό να είναι απόλυτο διότι εξαρτάται και από την οστική πυκνότητα τόσο της ΟΜΣΣ και του αυχένα του μηριαίου αλλά και από αυτήν κάθε οσφυϊκού σπονδύλου χωριστά.
Η θεραπεία για την Οστεοπόρωση διαρκεί τόσο όσο χρειάζεται για να φτάσουν οι ασθενείς σε ένα ασφαλές επίπεδο οστικής πυκνότητας περίπου στο T-score -2,0 χωρίς αυτό να είναι απόλυτο διότι εξαρτάται και από την οστική πυκνότητα τόσο της ΟΜΣΣ και του αυχένα του μηριαίου αλλά και από αυτήν κάθε οσφυϊκού σπονδύλου χωριστά.
Πράγματι, τα διφωσφονικά μπορούν να χορηγηθούν έως 10 έτη. Η δενοσουμάμπη επίσης μπορεί να χορηγηθεί κι αυτή έως 10 έτη, ενώ σε ασθενείς με ακόμη υψηλότερο ή άμεσο κίνδυνο κατάγματος μπορεί να χορηγηθεί η τεριπαρατίδη ή η αμπαλοπαρατίδη έως 2 έτη και η ρομοσουμάμπη για ένα έτος.
Εάν αποφασίσει κάποιος να διακόψει την θεραπεία, τότε η οστική μάζα είναι πιθανόν να υπαναχωρήσει ή ακόμα και να επανέλθει στο αρχικό επίπεδο. Πράγματι, με τα Οιστρογόνα, τα SERMs, την Dmab, την TPTD και την Rmab σε ένα χρόνο οι απώλειες μπορεί να είναι σημαντικές. Ενώ με τα διφωσφονικά οι ανάλογες απώλειες είναι ήπιες και απαιτούν για να γίνουν αισθητές περισσότερα από 2 χρόνια.
Ειδικά η διακοπή της θεραπείας με Dmab προκαλεί: 1. Ανάκαμψη της υψηλής οστικής εναλλαγής. 2. Ταχεία απώλεια οστού εντός ενός έτους. 3. Αύξηση του καταγματικού κινδύνου. 4.Πολλαπλά σπονδυλικά κατάγματα. Επομένως, μπορεί να προκληθούν κατάγματα, ιδίως σε ασθενείς με εύθραυστους σπονδύλους. Σε όσους ασθενείς χρειάζεται να διακόψουμε την θεραπεία με Dmab, αρχίζουμε τη χορήγηση διφωσφονικών και την συνεχίζουμε για 2-3 χρόνια. Εάν συμβεί κάταγμα κατά την διάρκεια της θεραπείας με διφωσφονικά ή Dmab, ακόμα και κάταγμα του ισχίου, τότε μπορεί να είναι χρήσιμο κάποιο οστεοπαραγωγικό φάρμακο, όχι όμως τεριπαρατίδη, ιδιαίτερα εάν είναι κάταγμα ισχίου διότι η τεριπαρατίδη δεν δρα σε αυτή την περιοχή. Ισως εδώ να είναι η θέση της ρπμοσουμάμης (Rmab). Όσον αφορά τα διφωσφονικά, η διάρκεια της θεραπείας και η διάρκεια των διακοπών πρέπει να προσαρμόζονται ανάλογα τον ασθενή και να βασίζονται σε ατομικές εκτιμήσεις κινδύνου και οφέλους. Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου συνεχίζουν την θεραπεία, ενώ εκείνοι με χαμηλότερο κίνδυνο μπορούν να διακόψουν (Drug holiday) για κάποιο χρονικό διάστημα. H διάρκεια θεραπείας για περισσότερα από 10 έτη δεν απαγορεύεται από κάποια μελέτη, αρκεί να είναι χρήσιμη για τον/την ασθενή.