Πρωτογενής μη συμμόρφωση του ασθενή στη θεραπεία. Ενα τεράστιο αγκάθι στην θεραπευτική!
Ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα στη θεραπευτική, που όμως συχνότατα παραβλέπεται κατά την αξιολόγηση των θεραπευτικών δυνατοτήτων κάποιας φαρμακευτικής ουσίας, είναι η συμμόρφωση του ασθενή (compliance) στη θεραπεία που του έχει συστηθεί, είτε αυτή είναι φάρμακο, είτε αποφυγή κάποιων «κακών» συνηθειών του όπως π.χ. το κάπνισμα, το οινόπνευμα κ.ά.
Τελευταία από πολλούς χρησιμοποιείται και ο όρος εμμονή (adherence) στη θεραπεία που όμως δεν διαφέρει ιδιαίτερα από τον όρο συμμόρφωση όπως και ένας άλλος όρος δηλαδή η παραμονή (persistence) στη θεραπεία. Όλοι αυτοί οι όροι μάλλον περιγράφουν μια ανώμαλη κατάσταση παρά την λύνουν.
Το πρόβλημα είναι τόσο παλιό όσο και η Ιατρική και το είχε εντοπίσει ο Ιπποκράτης τονίζοντας ότι «την αμέλεια του ασθενή την χρεώνεται τελικά ο ιατρός του».
To 2013 o μεγαλύτερος ασφαλιστικός οργανισμός στην Αμερική, η Kaiser Permanente, έκανε μια μελέτη για να διαπιστώσει την πρωτογενή συμμόρφωση των Aμερικανίδων στην λήψη αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων. Ως πρωτογενής, ορίζεται η συμμόρφωση του ασθενούς από την λήψη της συνταγής από τον γιατρό μέχρι την αγορά του φαρμάκου από το φαρμακείο. Στόχος της μελέτης ήταν ακόμη να διαπιστωθεί εάν η πρωτογενής μη συμμόρφωση συμμετέχει στην ραγδαία αύξηση των οστεοπορωτικών καταγμάτων, παρά τις σύγχρονες και αποτελεσματικές θεραπείες.
Η μελέτη εξέτασε τα ηλεκτρονικά αρχεία 8.454 γυναικών ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών, με σκοπό να διαπιστώσει πόσες από αυτές αγόρασαν από το φαρμακείο κάποιο νέο αντιοστεοπορωτικό φάρμακο, το οποίο τους είχε συνταγογραφήσει ο γιατρός που είχαν επισκεφτεί. Το αποτέλεσμα ήταν εντυπωσιακό, εφόσον μόνο το 29,5% των γυναικών πήγαν στο φαρμακείο και αγόρασαν το φάρμακο, μέσα στις επόμενες 60 ημέρες από την ημερομηνία της συνταγογράφησης. Η πρωτογενής μη συμμόρφωση ήταν μεγαλύτερη όταν: α) Οι γυναίκες ήταν μεγάλης ηλικίας, β) η συνταγή είχε δοθεί στα επείγοντα, γ) η συνταγή είχε γραφτεί από νεαρής ηλικίας γιατρό και δ) η συνταγή είχε γραφεί από γιατρό όχι εξειδικευμένο στην Οστεοπόρωση.
Ερευνες έχουν διαπιστώσει ότι η πρωτογενής συμμόρφωση είναι πολύ σημαντική διότι, όταν ο ασθενής δεν συμμορφώνεται, τις περισσότερες φορές καταλήγει σε νοσοκομείο, μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα και για σοβαρό πρόβλημα υγείας. Στατιστικές μελέτες έχουν δείξει ότι, μόνο στις ΗΠΑ, η πρωτογενής μη συμμόρφωση των ασθενών κοστίζει 125.000 θανάτους και 290 δισεκατομμύρια δολλάρια κάθε χρόνο. Τα νούμερα αυτά θα πρέπει να είναι μεγαλύτερα, εάν υπολογίσει κανείς ότι, 3 στους 4 Αμερικανούς, φθάνουν μεν στο φαρμακείο με την συνταγή του γιατρού στο χέρι, αλλά για «διάφορους λόγους» αλλάζουν την συνταγή και αγοράζουν μη συνταγογραφούμενα φάρμακα, ανεξάρτητα από το αν αυτά είναι ακριβότερα ή όχι.
Παρόμοιες μελέτες για την πρωτογενή συμμόρφωση και σε άλλες παθήσεις (υπερχοληστεριναιμία, υπέρταση κ.ά.) έδειξαν ότι αυτή βελτιώνεται όταν ο ασθενής λαμβάνει, στις ημέρες που ακολουθούν την αρχική συνταγογράφηση, σχετική υπενθύμιση με γράμμα ή e-mail ή όταν στέλνονται αυτόματα τα φάρμακα στο σπίτι του με courier. (Kaiser Permanente (2013, April 20) (https://www.prnewswire.com/news-releases/nearly-30-percent-of-women-fail-to-pick-up-new-prescriptions-for-osteoporosis-kaiser-permanente-study-finds-203592221.html).
Παρόμοιες έρευνες στην Αγγλία, στον Καναδά αλλά και σε άλλα κράτη έδειξαν ότι και εκεί μόνο το 1/3 των ασθενών πηγαίνει στο φαρμακείο να προμηθευτεί τα φάρμακα που του έγραψε ο γιατρός του και μόνο το 1/3 από αυτούς θα τα λάβουν τελικά. Ο λόγος, σύμφωνα με τους ψυχολόγους, είναι ότι πολλοί ασθενείς επισκεπτόμενοι κάποιο γιατρό ζητούν περισσότερο να τους καθησυχάσει ότι δεν έχουν κάτι σοβαρό, παρά να τους δώσει φάρμακα (Can Fam Physician. 2022;68:520-527).
Αλλά αυτή η προσέγγιση όπως και κάποιες άλλες από οικονομολόγους, πολιτικούς, δημοσιογράφους ή γενικά μη γιατρούς, προσπαθούν να επιλύσουν το τεράστιο αυτό πρόβλημα με την στερεότυπη φράση «Θα πρέπει ο γιατρός να αφιερώνει πολύ περισσότερο χρόνο και να προσπαθεί να πείσει τον ασθενή του να παίρνει τα φάρμακα του». Η προσέγγιση αυτή, πλην του ότι είναι ανόητη, διότι αδικεί κατάφωρα τους περισσότερους γιατρούς, δεν έχει κανένα ουσιαστικό αποτέλεσμα, όσο χρόνο και να αφιερώσει ο γιατρός στον ασθενή του, γεγονός που έχει αποδειχθεί από σχετικές μελέτες. Εκτός βέβαια εάν εννοούν να τους τρομοκρατούμε συστηματικά με φράσεις όπως «εάν δεν πάρεις αυτά τα φάρμακα θα μείνεις παράλυτος ή θα πεθάνεις!».
Σκέπτομαι λοιπόν, μήπως κάποιοι θα πρέπει επιτέλους να σοβαρευτούν και να αλλάξουν αυτή τη λαϊκίστικη νοοτροπία, που θεωρεί τον ασθενή ένα άβουλο, ανίκανο και χωρίς καμμιά υπευθυνότητα άτομο, το οποίο όλοι πρέπει να βοηθάμε σε κάθε περίπτωση, χωρίς το ίδιο να κάνει κάποια στοιχειώδη προσπάθεια να βοηθήσει τον εαυτό του. Και όταν λέω στοιχειώδη προσπάθεια, εννοώ να πάει μέχρι το φαρμακείο με την συνταγή του γιατρού στο χέρι και να πάρει το φάρμακο του. Η δικαιολογία ότι τα φάρμακα είναι ακριβά και ότι τώρα βρισκόμαστε σε οικονομική κρίση, μάλλον πρέπει να σταματήσει, διότι άλλες μελέτες έδειξαν ότι και σε χώρες που τα φάρμακα καλύπτονται πλήρως ή είναι εξαιρετικά φτηνά, ένας στους τρεις ασθενείς εξακολουθεί να μην συμμορφώνεται με την συνταγή του γιατρού του και κάνει, κατά το κοινώς λεγόμενο, «του κεφαλιού του» (Can Fam Physician. 2022;68:520-527).
Επειδή αυτά δεν πρόκειται να αλλάξουν στο προσεχές μέλλον, διότι απαιτείται κατ’ αρχή μια σοβαρή προσέγγιση του θέματος απόλους τους influencers της κοινής γνώμης, μήπως θα πρέπει μέχρι τότε, κάτω από κάθε συνταγή μας, να τυπώσουμε την φράση «συν Αθηνά και χείρα κίνει».
Τελευταία από πολλούς χρησιμοποιείται και ο όρος εμμονή (adherence) στη θεραπεία που όμως δεν διαφέρει ιδιαίτερα από τον όρο συμμόρφωση όπως και ένας άλλος όρος δηλαδή η παραμονή (persistence) στη θεραπεία. Όλοι αυτοί οι όροι μάλλον περιγράφουν μια ανώμαλη κατάσταση παρά την λύνουν.
Το πρόβλημα είναι τόσο παλιό όσο και η Ιατρική και το είχε εντοπίσει ο Ιπποκράτης τονίζοντας ότι «την αμέλεια του ασθενή την χρεώνεται τελικά ο ιατρός του».
To 2013 o μεγαλύτερος ασφαλιστικός οργανισμός στην Αμερική, η Kaiser Permanente, έκανε μια μελέτη για να διαπιστώσει την πρωτογενή συμμόρφωση των Aμερικανίδων στην λήψη αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων. Ως πρωτογενής, ορίζεται η συμμόρφωση του ασθενούς από την λήψη της συνταγής από τον γιατρό μέχρι την αγορά του φαρμάκου από το φαρμακείο. Στόχος της μελέτης ήταν ακόμη να διαπιστωθεί εάν η πρωτογενής μη συμμόρφωση συμμετέχει στην ραγδαία αύξηση των οστεοπορωτικών καταγμάτων, παρά τις σύγχρονες και αποτελεσματικές θεραπείες.
Η μελέτη εξέτασε τα ηλεκτρονικά αρχεία 8.454 γυναικών ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών, με σκοπό να διαπιστώσει πόσες από αυτές αγόρασαν από το φαρμακείο κάποιο νέο αντιοστεοπορωτικό φάρμακο, το οποίο τους είχε συνταγογραφήσει ο γιατρός που είχαν επισκεφτεί. Το αποτέλεσμα ήταν εντυπωσιακό, εφόσον μόνο το 29,5% των γυναικών πήγαν στο φαρμακείο και αγόρασαν το φάρμακο, μέσα στις επόμενες 60 ημέρες από την ημερομηνία της συνταγογράφησης. Η πρωτογενής μη συμμόρφωση ήταν μεγαλύτερη όταν: α) Οι γυναίκες ήταν μεγάλης ηλικίας, β) η συνταγή είχε δοθεί στα επείγοντα, γ) η συνταγή είχε γραφτεί από νεαρής ηλικίας γιατρό και δ) η συνταγή είχε γραφεί από γιατρό όχι εξειδικευμένο στην Οστεοπόρωση.
Ερευνες έχουν διαπιστώσει ότι η πρωτογενής συμμόρφωση είναι πολύ σημαντική διότι, όταν ο ασθενής δεν συμμορφώνεται, τις περισσότερες φορές καταλήγει σε νοσοκομείο, μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα και για σοβαρό πρόβλημα υγείας. Στατιστικές μελέτες έχουν δείξει ότι, μόνο στις ΗΠΑ, η πρωτογενής μη συμμόρφωση των ασθενών κοστίζει 125.000 θανάτους και 290 δισεκατομμύρια δολλάρια κάθε χρόνο. Τα νούμερα αυτά θα πρέπει να είναι μεγαλύτερα, εάν υπολογίσει κανείς ότι, 3 στους 4 Αμερικανούς, φθάνουν μεν στο φαρμακείο με την συνταγή του γιατρού στο χέρι, αλλά για «διάφορους λόγους» αλλάζουν την συνταγή και αγοράζουν μη συνταγογραφούμενα φάρμακα, ανεξάρτητα από το αν αυτά είναι ακριβότερα ή όχι.
Παρόμοιες μελέτες για την πρωτογενή συμμόρφωση και σε άλλες παθήσεις (υπερχοληστεριναιμία, υπέρταση κ.ά.) έδειξαν ότι αυτή βελτιώνεται όταν ο ασθενής λαμβάνει, στις ημέρες που ακολουθούν την αρχική συνταγογράφηση, σχετική υπενθύμιση με γράμμα ή e-mail ή όταν στέλνονται αυτόματα τα φάρμακα στο σπίτι του με courier. (Kaiser Permanente (2013, April 20) (https://www.prnewswire.com/news-releases/nearly-30-percent-of-women-fail-to-pick-up-new-prescriptions-for-osteoporosis-kaiser-permanente-study-finds-203592221.html).
Παρόμοιες έρευνες στην Αγγλία, στον Καναδά αλλά και σε άλλα κράτη έδειξαν ότι και εκεί μόνο το 1/3 των ασθενών πηγαίνει στο φαρμακείο να προμηθευτεί τα φάρμακα που του έγραψε ο γιατρός του και μόνο το 1/3 από αυτούς θα τα λάβουν τελικά. Ο λόγος, σύμφωνα με τους ψυχολόγους, είναι ότι πολλοί ασθενείς επισκεπτόμενοι κάποιο γιατρό ζητούν περισσότερο να τους καθησυχάσει ότι δεν έχουν κάτι σοβαρό, παρά να τους δώσει φάρμακα (Can Fam Physician. 2022;68:520-527).
Αλλά αυτή η προσέγγιση όπως και κάποιες άλλες από οικονομολόγους, πολιτικούς, δημοσιογράφους ή γενικά μη γιατρούς, προσπαθούν να επιλύσουν το τεράστιο αυτό πρόβλημα με την στερεότυπη φράση «Θα πρέπει ο γιατρός να αφιερώνει πολύ περισσότερο χρόνο και να προσπαθεί να πείσει τον ασθενή του να παίρνει τα φάρμακα του». Η προσέγγιση αυτή, πλην του ότι είναι ανόητη, διότι αδικεί κατάφωρα τους περισσότερους γιατρούς, δεν έχει κανένα ουσιαστικό αποτέλεσμα, όσο χρόνο και να αφιερώσει ο γιατρός στον ασθενή του, γεγονός που έχει αποδειχθεί από σχετικές μελέτες. Εκτός βέβαια εάν εννοούν να τους τρομοκρατούμε συστηματικά με φράσεις όπως «εάν δεν πάρεις αυτά τα φάρμακα θα μείνεις παράλυτος ή θα πεθάνεις!».
Σκέπτομαι λοιπόν, μήπως κάποιοι θα πρέπει επιτέλους να σοβαρευτούν και να αλλάξουν αυτή τη λαϊκίστικη νοοτροπία, που θεωρεί τον ασθενή ένα άβουλο, ανίκανο και χωρίς καμμιά υπευθυνότητα άτομο, το οποίο όλοι πρέπει να βοηθάμε σε κάθε περίπτωση, χωρίς το ίδιο να κάνει κάποια στοιχειώδη προσπάθεια να βοηθήσει τον εαυτό του. Και όταν λέω στοιχειώδη προσπάθεια, εννοώ να πάει μέχρι το φαρμακείο με την συνταγή του γιατρού στο χέρι και να πάρει το φάρμακο του. Η δικαιολογία ότι τα φάρμακα είναι ακριβά και ότι τώρα βρισκόμαστε σε οικονομική κρίση, μάλλον πρέπει να σταματήσει, διότι άλλες μελέτες έδειξαν ότι και σε χώρες που τα φάρμακα καλύπτονται πλήρως ή είναι εξαιρετικά φτηνά, ένας στους τρεις ασθενείς εξακολουθεί να μην συμμορφώνεται με την συνταγή του γιατρού του και κάνει, κατά το κοινώς λεγόμενο, «του κεφαλιού του» (Can Fam Physician. 2022;68:520-527).
Επειδή αυτά δεν πρόκειται να αλλάξουν στο προσεχές μέλλον, διότι απαιτείται κατ’ αρχή μια σοβαρή προσέγγιση του θέματος απόλους τους influencers της κοινής γνώμης, μήπως θα πρέπει μέχρι τότε, κάτω από κάθε συνταγή μας, να τυπώσουμε την φράση «συν Αθηνά και χείρα κίνει».
Πόσο βελτιώνεται η συμμόρφωση στη θεραπεία της Οστεοπόρωσης, όταν αλλάζουμε φάρμακο;
Μελέτη βασισμένη στα στοιχεία της βάσης δεδομένων των Γενικών Γιατρών της Μεγάλης Βρεττανίας, που αφορούσε την αλλαγή (switching) οστεοπορωτικού φαρμάκου σε 20.638 γυναίκες, που έπασχαν από Οστεοπόρωση, για την χρονική περίοδο 1995 μέχρι 2008, έδωσε το εξής αποτέλεσμα: Η συμμόρφωση στη θεραπεία του δεύτερου φαρμάκου ήταν σημαντικά καλύτερη από αυτή του πρώτου φαρμάκου, σε όλες τις χρονικές περιόδους που μελετήθηκε (6 μήνες, 1 χρόνο, 3 χρόνια, 5 χρόνια). Ειδικά για το δεύτερο φάρμακο συγκριτικά με το πρώτο, στο πρώτο εξάμηνο, η συμμόρφωση ανήλθε από 34% σε 46%.
Αντίθετα οι περαιτέρω αλλαγές φαρμάκων δεν βελτίωσαν σημαντικά την συμμόρφωση (Lin Li., et al. 2014, doi: 10.1097/GME.0000000000000214).
Αντίθετα οι περαιτέρω αλλαγές φαρμάκων δεν βελτίωσαν σημαντικά την συμμόρφωση (Lin Li., et al. 2014, doi: 10.1097/GME.0000000000000214).
Κάποιοι λόγοι που η συμμόρφωση στη θεραπεία στην Οστεοπόρωση είναι πολλές φορές περιορισμένη!
Είναι γεγονός αναμφισβήτητο ότι η συμμόρφωση στη θεραπεία της Οστεοπόρωσης είναι μικρή και επιδεινώνεται όσο αυξάνεται ο χρόνος θεραπείας.
Είναι γεγονός αναμφισβήτητο ότι η συμμόρφωση στη θεραπεία της Οστεοπόρωσης είναι μικρή και επιδεινώνεται όσο αυξάνεται ο χρόνος θεραπείας.
Εχουν γίνει αρκετές μελέτες που προσπαθούν να ερμηνεύσουν το γεγονός, καμμιάς όμως τα αποτελέσματα δεν έχει καλύψει όλα τα αίτια.
Μια μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Osteoporosis International, προσθέτει στα ήδη υπάρχοντα αίτια και κάποια καινούργια. Πράγματι ερευνητές από την Κίνα μελέτησαν την συμμόρφωση στη θεραπεία των διφωσφονικών σε 245 ηλικιωμένες γυναίκες πάσχουσες από Οστεοπόρωση.
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι μόνο ένα 30% των ασθενών συμμορφωνόταν με την θεραπεία. Τα αίτια της μη συμμόρφωσης σύμφωνα με την μελέτη ήταν: 1) Η σύνδεση της Οστεοπόρωσης με την ηλικία και η άποψη ότι είναι κάτι συμβατό με αυτήν, άρα όχι παθολογικό. 2) Η άποψη ότι η θεραπεία λίγα προσφέρει, άρα γιατί να την λαμβάνουν. 3) Η χρονιότητα της νόσου και ο φόβος ότι η χρόνια θεραπεία που απαιτείται θα έχει παρενέργειες και 4) Η απώλεια της επαφής των ασθενών με τον θεράποντα ιατρό (Wu X., 2016. doi: 10.1007/s00198-016-3763-8).
Μια νέα μελέτη (7/2023) για την συμμόρφωση των οστεοπορωτικών φαρμάκων σε 7 Ευρωπαϊκές χώρες
Μελετήσαν τα χαρακτηριστικά των ασθενών στους οποίους συνταγογραφούνται φάρμακα για την οστεοπόρωση και τα πρότυπα χρήσης σε ευρωπαϊκές βάσεις δεδομένων των χωρών Ηνωμένο Βασίλειο, Ιταλία, Κάτω Χώρες, Δανία, Ισπανία και Γερμανία. Οι ασθενείς ήταν κυρίως γυναίκες, μεγαλύτερης ηλικίας, είχαν υπέρταση. Υπήρξε μη βέλτιστη επιμονή στην θεραπεία, ιδιαίτερα για τα από του στόματος φάρμακα. Τα ευρήματά μας θα ήταν χρήσιμα για τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης να εστιάσουν τους πόρους τους στη βελτίωση της επιμονής σε συγκεκριμένες θεραπείες οστεοπόρωσης.
Συνολικά, οι ασθενείς ξεκίνησαν συχνότερα θεραπεία με αλενδρονάτη. Η εμμονή μειώθηκε με την πάροδο του χρόνου σε όλα τα φάρμακα και τις βάσεις δεδομένων, κυμαινόμενη από 52-73% στους 6 μήνες έως 29-53% στους 12 μήνες για την αλενδρονάτη. Για άλλα από του στόματος διφωσφονικά, το ποσοστό των επίμονων χρηστών ήταν 50-66% στους 6 μήνες και μειώθηκε σε 30-44% στους 12 μήνες. Για τα SERM, το ποσοστό των επίμονων χρηστών στους 6 μήνες ήταν 40-73% και μειώθηκε σε 25-59% στους 12 μήνες. Για τις ομάδες παρεντερικής θεραπείας, τα ποσοστά εμμονής με το denosumab ήταν 50-85% (6 μήνες), 30-63% (12 μήνες) και με την τεριπαρατίδη 40-75% (6 μήνες) να μειώνονται σε 21-54% (12 μήνες). Η αλλαγή εμφανίστηκε συχνότερα στην ομάδα της αλενδρονάτης (2,8-5,8%) και στην ομάδα της τεριπαρατίδης (7,1-14%). Η αλλαγή συνήθως συνέβαινε τους πρώτους 6 μήνες και μειωνόταν με την πάροδο του χρόνου. Οι ασθενείς στην ομάδα της αλενδρονάτης άλλαξαν συχνότερα σε άλλα από του στόματος ή ενδοφλέβια διφωσφονικά και denosumab (DOI: 10.1007/s00198-023-06837-0)