Διαδοχικά θεραπευτικά σχήματα
Όσο οι άνθρωποι μεγαλώνουν, τόσο η Οστεοπόρωση γίνεται όλο και πιο πιθανή και η αντιμετώπιση της απαιτεί μεγάλα χρονικά διαστήματα. Για αυτό οι θεραπευτικές επιλογές πρέπει να σχεδιάζονται έτσι ώστε να αποδίδεται στους ασθενείς το καλύτερο σε διάρκεια δυνατό αποτέλεσμα. Η βέλτιστη αλληλουχία στην χρήση των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων είναι το μεγάλο πρόβλημα το οποίο έχουμε να επιλύσουμε.
Καθώς τα διαθέσιμα φάρμακα για την Οστεοπόρωση έχουν μελετηθεί για συγκεκριμένα όρια χρήσης τους και οι κλινικές κατευθυντήριες γραμμές έχουν αρχίσει να ενστερνίζονται την έννοια του περιορισμένου χρόνου θεραπείας και της διακοπής των φαρμάκων (drug holidays) και οι προτάσεις γίνονται όλο και πιο περίπλοκες, είναι αδήριτη ανάγκη να εξετάζεται σε κάθε ασθενή “εάν”, “πότε” και “με ποία σειρά” θα πρέπει να χρησιμοποιούνται οι διάφορες θεραπείες.
Απαιτείται διαδοχική θεραπεία όταν οι ασθενείς εμφανίζουν ανεπιθύμητες ενέργειες ή όταν η υφιστάμενη αγωγή δεν θεωρείται αποτελεσματική. Όταν δηλαδή οι ασθενείς πρέπει να την διακόψουν αν και η βαθμολογία T του ισχίου παραμένει <−2,5 ή υπάρχει ακόμα υψηλός δείκτης καταγματικού κινδύνου. Επίσης εάν συνέβη κατά τη διάρκεια της θεραπείας πέραν του έτους, μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα ή ένα ή περισσότερα ελάσσονα κατάγματα.
Αλλά και όταν απαιτείται καλύτερη συμμόρφωση και παραμονή στη θεραπεία ή ακόμα κι όταν είναι επιθυμητό ένα λιγότερο δαπανηρό σχήμα. Εκτός της αποτυχίας της θεραπείας και της ανεκτικότητας σημαντικός παράγοντας στην μετάβαση είναι και οι προτιμήσεις των ενήμερων ασθενών (Eastell R., et al. 2019. doi: 10.1210/jc.2019-00221).
Ωστόσο κατά την επιλογή θα πρέπει να συνυπολογίζεται και η περιρρέουσα αβεβαιότητα ως προς τη μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων, αφού οι επεκτάσεις των κλινικών μελετών τις περισσότερες φορές έχουν υψηλά ποσοστά απόσυρσης και είναι ανοικτής ετικέτας με αποτέλεσμα να υπονομεύονται ή να είναι ακόμα και μεροληπτικές.
Επίσης, ορισμένες θεραπείες συνδέονται με κάποιες σπάνιες επιπλοκές, ειδικά εάν χρησιμοποιούνται για περισσότερο από ορισμένο χρόνο. Παραδείγματος χάρη, τα άτυπα κατάγματα του μηριαίου οστού τα οποία νομίζαμε ότι είναι πιο συχνά σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά για περισσότερα από 5 χρόνια μέχρις ότου συνειδητοποιήσουμε αφενός ότι εμφανίζονται σε όλα τα αντιοστεοπορωτικά φάρμακα και αφετέρου είναι πιο συχνά διότι τα διφωσφονικά έχουν σε δοθεί σε υπερπολλαπλάσιο αριθμό ατόμων από ότι όλες οι άλλες αντιοστεοπορωτικές θεραπείες.
Τα τελευταία χρόνια, η διαδοχική χρήση διαφορετικών θεραπειών έχει αποκτήσει σημασία στην διαχείριση ασθενών με Οστεοπόρωση, δηλαδή για την επίτευξη της μέγιστης αποτελεσματικότητας με τον μικρότερο κίνδυνο επιπλοκών (Guañabens N., et al. 2019. DOI: 10.1007/s12020-019-01919-8).
Ο κλινικός ιατρός πρέπει να γνωρίζει όχι μόνο πώς να επιλέγει την καλύτερη διαθέσιμη θεραπεία σε κάθε κλινική κατάσταση, αλλά και πώς να διακόψει ή να αλλάξει τη θεραπεία σε ένα ορισμένο σημείο της εξέλιξης της νόσου.
Για παράδειγμα, η διακοπή της δενοσουμάμπης έχει σαφώς αρνητικές συνέπειες για τον σκελετό και είναι απαγορευτική, ενώ τα διφωσφονικά, λόγω της παραμονής στα οστά έχουν ιδιαίτερη δράση και θα μπορούσαν να διακοπούν για περιορισμένο χρονικό διάστημα (drug holiday).
Η μετάβαση από ένα αντιοστεολυτικό φάρμακο σε ένα άλλο με διαφορετικό μηχανισμό δράσης είναι μια επιλογή η οποία μπορεί να είναι ευνοϊκή στην διαχείριση ορισμένων ασθενών με Οστεοπόρωση. Πρόσφατη μελέτη προτείνει να αρχίζουμε πάντα με κάποιο διφωσφονικό και να συνεχίζουμε με Δενοσουμάμπη εάν τα αποτελέσματα δεν είναι ικανοποιητικά ή εάν ο ασθενής μας παρουσιάζει παρενέργειες. Σύμφωνα με τους συγγραφείς τα καλύτερα αποτελέσματα στην οστική μάζα ιδιαίτερα της ΟΜΣΣ τα δίδει η αρχική χορήγηση Αλενδρονάτης και όχι κάποιο από τα υπόλοιπα διφωσφονικά για άγνωστο λόγο (Huchen L., et al. doi: 10.1210/jc.2018-02236). Η μετάβαση από αντιοστεολυτικό σε οστεοπαραγωγικό φάρμακο μπορεί να σχετίζεται με μια αρχική απώλεια οστικής πυκνότητας η οποία όμως δεν έχει δείξει αρνητικές συνέπειες στην αποτελεσματικότητα κατά των καταγμάτων. Η έναρξη με οστεοπαραγωγικό, όπως η τεριπαρατίδη ή η ρομοζουμάμπη, και στη συνέχεια η μετάβαση σε αντιοστεολυτικό είναι η καλύτερη ακολουθία θεραπείας, επομένως θα μπορούσε να είναι η προτιμώμενη επιλογή σε ασθενείς οι οποίοι όμως που παρουσιάζουν πολύ υψηλό κίνδυνο κατάγματος ή έχουν υποστεί ήδη ένα οστεοπορωτικό κάταγμα ή πολλαπλά οστεοπορωτικά κατάγματα.
Καθώς τα διαθέσιμα φάρμακα για την Οστεοπόρωση έχουν μελετηθεί για συγκεκριμένα όρια χρήσης τους και οι κλινικές κατευθυντήριες γραμμές έχουν αρχίσει να ενστερνίζονται την έννοια του περιορισμένου χρόνου θεραπείας και της διακοπής των φαρμάκων (drug holidays) και οι προτάσεις γίνονται όλο και πιο περίπλοκες, είναι αδήριτη ανάγκη να εξετάζεται σε κάθε ασθενή “εάν”, “πότε” και “με ποία σειρά” θα πρέπει να χρησιμοποιούνται οι διάφορες θεραπείες.
Απαιτείται διαδοχική θεραπεία όταν οι ασθενείς εμφανίζουν ανεπιθύμητες ενέργειες ή όταν η υφιστάμενη αγωγή δεν θεωρείται αποτελεσματική. Όταν δηλαδή οι ασθενείς πρέπει να την διακόψουν αν και η βαθμολογία T του ισχίου παραμένει <−2,5 ή υπάρχει ακόμα υψηλός δείκτης καταγματικού κινδύνου. Επίσης εάν συνέβη κατά τη διάρκεια της θεραπείας πέραν του έτους, μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα ή ένα ή περισσότερα ελάσσονα κατάγματα.
Αλλά και όταν απαιτείται καλύτερη συμμόρφωση και παραμονή στη θεραπεία ή ακόμα κι όταν είναι επιθυμητό ένα λιγότερο δαπανηρό σχήμα. Εκτός της αποτυχίας της θεραπείας και της ανεκτικότητας σημαντικός παράγοντας στην μετάβαση είναι και οι προτιμήσεις των ενήμερων ασθενών (Eastell R., et al. 2019. doi: 10.1210/jc.2019-00221).
Ωστόσο κατά την επιλογή θα πρέπει να συνυπολογίζεται και η περιρρέουσα αβεβαιότητα ως προς τη μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων, αφού οι επεκτάσεις των κλινικών μελετών τις περισσότερες φορές έχουν υψηλά ποσοστά απόσυρσης και είναι ανοικτής ετικέτας με αποτέλεσμα να υπονομεύονται ή να είναι ακόμα και μεροληπτικές.
Επίσης, ορισμένες θεραπείες συνδέονται με κάποιες σπάνιες επιπλοκές, ειδικά εάν χρησιμοποιούνται για περισσότερο από ορισμένο χρόνο. Παραδείγματος χάρη, τα άτυπα κατάγματα του μηριαίου οστού τα οποία νομίζαμε ότι είναι πιο συχνά σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά για περισσότερα από 5 χρόνια μέχρις ότου συνειδητοποιήσουμε αφενός ότι εμφανίζονται σε όλα τα αντιοστεοπορωτικά φάρμακα και αφετέρου είναι πιο συχνά διότι τα διφωσφονικά έχουν σε δοθεί σε υπερπολλαπλάσιο αριθμό ατόμων από ότι όλες οι άλλες αντιοστεοπορωτικές θεραπείες.
Τα τελευταία χρόνια, η διαδοχική χρήση διαφορετικών θεραπειών έχει αποκτήσει σημασία στην διαχείριση ασθενών με Οστεοπόρωση, δηλαδή για την επίτευξη της μέγιστης αποτελεσματικότητας με τον μικρότερο κίνδυνο επιπλοκών (Guañabens N., et al. 2019. DOI: 10.1007/s12020-019-01919-8).
Ο κλινικός ιατρός πρέπει να γνωρίζει όχι μόνο πώς να επιλέγει την καλύτερη διαθέσιμη θεραπεία σε κάθε κλινική κατάσταση, αλλά και πώς να διακόψει ή να αλλάξει τη θεραπεία σε ένα ορισμένο σημείο της εξέλιξης της νόσου.
Για παράδειγμα, η διακοπή της δενοσουμάμπης έχει σαφώς αρνητικές συνέπειες για τον σκελετό και είναι απαγορευτική, ενώ τα διφωσφονικά, λόγω της παραμονής στα οστά έχουν ιδιαίτερη δράση και θα μπορούσαν να διακοπούν για περιορισμένο χρονικό διάστημα (drug holiday).
Η μετάβαση από ένα αντιοστεολυτικό φάρμακο σε ένα άλλο με διαφορετικό μηχανισμό δράσης είναι μια επιλογή η οποία μπορεί να είναι ευνοϊκή στην διαχείριση ορισμένων ασθενών με Οστεοπόρωση. Πρόσφατη μελέτη προτείνει να αρχίζουμε πάντα με κάποιο διφωσφονικό και να συνεχίζουμε με Δενοσουμάμπη εάν τα αποτελέσματα δεν είναι ικανοποιητικά ή εάν ο ασθενής μας παρουσιάζει παρενέργειες. Σύμφωνα με τους συγγραφείς τα καλύτερα αποτελέσματα στην οστική μάζα ιδιαίτερα της ΟΜΣΣ τα δίδει η αρχική χορήγηση Αλενδρονάτης και όχι κάποιο από τα υπόλοιπα διφωσφονικά για άγνωστο λόγο (Huchen L., et al. doi: 10.1210/jc.2018-02236). Η μετάβαση από αντιοστεολυτικό σε οστεοπαραγωγικό φάρμακο μπορεί να σχετίζεται με μια αρχική απώλεια οστικής πυκνότητας η οποία όμως δεν έχει δείξει αρνητικές συνέπειες στην αποτελεσματικότητα κατά των καταγμάτων. Η έναρξη με οστεοπαραγωγικό, όπως η τεριπαρατίδη ή η ρομοζουμάμπη, και στη συνέχεια η μετάβαση σε αντιοστεολυτικό είναι η καλύτερη ακολουθία θεραπείας, επομένως θα μπορούσε να είναι η προτιμώμενη επιλογή σε ασθενείς οι οποίοι όμως που παρουσιάζουν πολύ υψηλό κίνδυνο κατάγματος ή έχουν υποστεί ήδη ένα οστεοπορωτικό κάταγμα ή πολλαπλά οστεοπορωτικά κατάγματα.