4. Διαταραχές ασβεστίου στο αίμα και στα ούρα
Το ποσό του ιονισμένου ασβεστίου στο αίμα είναι αυτό που ελέγχει την έκκριση των τριών ασβεστιοτροπικών ορμονών, της παραθορμόνης, της βιταμίνης D και της καλσιτονίνης αλλά και ελέγχεται από αυτές, διαμέσου λεπτών μηχανισμών ανάδρασης. Σε περίπτωση όπου το ασβέστιο του αίματος μειωθεί για διαφόρους λόγους (όπως π.χ. σε μειωμένη πρόσληψη από το έντερο ή σε αυξημένη αποβολή από τα νεφρά), η προκύπτουσα υπασβεστιαιμία αποτελεί ερέθισμα για την έκκριση της παραθορμόνης από τους παραθυρεοειδείς. Η παραθορμόνη δρα άμεσα και σε ελάχιστο χρονικό διάστημα σε δύο όργανα-στόχους, στα νεφρά και στα οστά. Στα νεφρά, επιδρώντας στα κύτταρα του άπω εσπειραμένου σωληναρίου, η παραθορμόνη αυξάνει την επαναρρόφηση του ασβεστίου, οπότε μειώνεται το ασβέστιο των ούρων και αυξάνεται αυτό του αίματος. Στα οστά, διεγείροντας τους οστεοκλάστες διαμέσου των οστεοβλαστών, η παραθορμόνη αυξάνει την οστεόλυση, άρα τη διάλυση των κρυστάλλων του υδροξυαπατίτη που περιέχουν ασβέστιο, έτσι ώστε να αποδίδεται από τα οστά ασβέστιο στην κυκλοφορία του αίματος.
Με αυτό τον τρόπο, το ασβέστιο του αίματος αυξάνεται και επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα. Εάν η υπασβεστιαιμία συνεχιστεί, τότε η παραθορμόνη, δρώντας πάλι στα νεφρά, αυξάνει την παραγωγή της βιταμίνης D, η οποία με τη σειρά της θα δράσει στο έντερο και θα αυξήσει την απορρόφηση του ασβεστίου των τροφών. Ο πρώτος μηχανισμός ανάδρασης είναι ταχύτατος (short-loop feedback system) ενώ ο δεύτερος απαιτεί χρονικό διάστημα 24-48 ωρών για να λειτουργήσει πλήρως (long-loop feedback system).
Υπασβεστιαιμία (Ολικό Ca < 8.8 mg/dL ( 2.20 mmol/L με φυσιολογικές τις πρωτεΐνες του αίματος).
Αίτια: Συχνότερα αίτια στην κλινική πράξη: α) Μετεγχειρητικός υποπαραθυρεοειδισμός, β) Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, γ) Ανεπάρκεια βιταμίνης D. Σπάνια από φάρμακα όπως: 1) Αναστολείς οστικής απορρόφησης (διφωσφονικά, καλσιτονίνη). 2) Cinacalcet. 3) Δεσμευτικά του Ca (EDTA, κιτρικό, φωσφόρος). 4) Foscarnet (ενδαγγειακή σύνδεση με το Ca). 5) Φαινυτοίνη (μετατροπή της βιταμίνης D σε μη ενεργό), 5) Δηλητηρίαση με φθόριο.
Αίτια υπασβεστιαιμίας με πρωτοπαθή υποπαραθυρεοειδισμό
1) Γενετικές διαταραχές: Α) Διαταραχές διάπλασης των παραθυρεοειδών (σ. Di George). Β) Διαταραχή σύνθεσης παραθορμόνης, Γ) Ενεργοποιητικές μεταλλάξεις του CaSR (autosomal dominant hypocalcemia, sporadic isolated hypoparathyroidism). 2) Μετά θυρεοειδεκτομή, παραθυρεοειδεκτομή. 3) Αυτοάνοσος, όπως: 1) Αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο (candidiasis, Addison’s). 2) Υποπαραθυρεοειδισμός με ενεργοποιητικά Abs στον CaSR. 3) Ψευδοϋποασβεστιαιμία. 4) Διήθηση (κοκκιωματώδης, εναπόθεση Fe, μεταστάσεις). 5) Μετακτινική. 6) Hungry bone syndrome (μετά παραθυρεοειδεκτομή). 7) HIV λοίμωξη.
Αίτια Υπασβεστιαιμίας με δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό
Με αυτό τον τρόπο, το ασβέστιο του αίματος αυξάνεται και επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα. Εάν η υπασβεστιαιμία συνεχιστεί, τότε η παραθορμόνη, δρώντας πάλι στα νεφρά, αυξάνει την παραγωγή της βιταμίνης D, η οποία με τη σειρά της θα δράσει στο έντερο και θα αυξήσει την απορρόφηση του ασβεστίου των τροφών. Ο πρώτος μηχανισμός ανάδρασης είναι ταχύτατος (short-loop feedback system) ενώ ο δεύτερος απαιτεί χρονικό διάστημα 24-48 ωρών για να λειτουργήσει πλήρως (long-loop feedback system).
Υπασβεστιαιμία (Ολικό Ca < 8.8 mg/dL ( 2.20 mmol/L με φυσιολογικές τις πρωτεΐνες του αίματος).
Αίτια: Συχνότερα αίτια στην κλινική πράξη: α) Μετεγχειρητικός υποπαραθυρεοειδισμός, β) Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, γ) Ανεπάρκεια βιταμίνης D. Σπάνια από φάρμακα όπως: 1) Αναστολείς οστικής απορρόφησης (διφωσφονικά, καλσιτονίνη). 2) Cinacalcet. 3) Δεσμευτικά του Ca (EDTA, κιτρικό, φωσφόρος). 4) Foscarnet (ενδαγγειακή σύνδεση με το Ca). 5) Φαινυτοίνη (μετατροπή της βιταμίνης D σε μη ενεργό), 5) Δηλητηρίαση με φθόριο.
Αίτια υπασβεστιαιμίας με πρωτοπαθή υποπαραθυρεοειδισμό
1) Γενετικές διαταραχές: Α) Διαταραχές διάπλασης των παραθυρεοειδών (σ. Di George). Β) Διαταραχή σύνθεσης παραθορμόνης, Γ) Ενεργοποιητικές μεταλλάξεις του CaSR (autosomal dominant hypocalcemia, sporadic isolated hypoparathyroidism). 2) Μετά θυρεοειδεκτομή, παραθυρεοειδεκτομή. 3) Αυτοάνοσος, όπως: 1) Αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο (candidiasis, Addison’s). 2) Υποπαραθυρεοειδισμός με ενεργοποιητικά Abs στον CaSR. 3) Ψευδοϋποασβεστιαιμία. 4) Διήθηση (κοκκιωματώδης, εναπόθεση Fe, μεταστάσεις). 5) Μετακτινική. 6) Hungry bone syndrome (μετά παραθυρεοειδεκτομή). 7) HIV λοίμωξη.
Αίτια Υπασβεστιαιμίας με δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό
1) Ανεπάρκεια βιταμίνης D από διάφορα αίτια. 2) Αντίσταση στη δράση της PTH. 3) Ψευδοΰποπαραθυρεοειδισμός. 4) Υπομαγνησιαιμία. 6) Νεφρική νόσος. 7) Απώλεια ασβεστίου από την κυκλοφορία. 8) Υπερφωσφαταιμία. 9) Σύνδρομο λύσης όγκου. 10) Οξεία παγκρεατίτιδα. 11) Οστεοβλαστικές μεταστάσεις. 12) Οξεία αναπνευστική αλκάλωση. 13) Σήψη ή οξεία σοβαρή νόσηση.
Συμπτώματα υπασβεστιαιμίας θα έχουμε σε περιπτώσεις όπου οι παραπάνω παράγοντες δρουν χρονίως και περιλαμβάνουν: Παραισθησίες γύρω από την περιοχή του στόματος, αιμωδίες στα άκρα, τετανία, σημείο Trousseau, σημείο Chvostek, αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά, καρδιακές αρρυθμίες, λαρυγγόσπασμος, βρογχόσπασμος, διεύρυνση QT και ST στο ΗΚΓ, καταρράκτης, ασβεστώσεις γαγγλίων.
Θεραπεία: Στην περίπτωση οξείας υπασβεστιαιμίας χορηγούνται 100-200 g γλυκονικού ασβεστίου 10% μέσα σε 10 λεπτά και στη συνέχεια 15-20 mg/kg σε 4-8 ώρες. Η χρόνια υπασβεστιαιμία αντιμετωπίζεται με την χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου και μεταβολιτών της βιταμίνης D.
Υπερασβεστιαιμία
Η υπερασβεστιαιμία είναι αποτέλεσμα τριών καταστάσεων: 1) Αύξηση της απορρόφησης του ασβεστίου από το έντερο. 2) Αύξηση της απορρόφησης του ασβεστίου από τα οστά. 3) Μείωση της αποβολής ασβεστίου από τα νεφρά.
Αίτια: 1) Υπερπαραθυρεοειδισμός οποιασδήποτε αιτιολογίας. 2) Υπερασβεστιαιμία από: α) υπερβολική χορήγηση ασβεστίου και β) Υπερβολική ενδογενή παραγωγή ασβεστίου όπως σε σαρκοείδωση, φυματίωση, βηρυλλίωση και υπερβιταμίνωσης βιταμίνης D, γ) κακοήθη νεοπλάσματα. δ) φάρμακα (λίθιο, θειαζιδικά, βιταμίνη Α κ.ά.), ε) σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεως, στ) υπερθυρεοειδισμό, ζ) φαιοχρωμοκύττωμα, η) ακρομεγαλία, θ) φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια κ.ά.
Συμπτώματα: Ανορεξία, αδυναμία, ναυτία, έμετος, δυσπεψία, δυσκοιλιότητα, παγκρεατίτιδα, πολυουρία, πολυδιψία, νεφρολιθίαση, νεφρασβέστωση, κατάθλιψη, σύγχυση, κώμα, βραδυκαρδία, 1ου βαθμού κοιλιακός αποκλεισμός στο ΗΚΓ, υπέρταση, ευαισθησία στη δακτυλίτιδα.
Θεραπεία: Ενυδάτωση (NaCl 0.9%), διουρητικά της αγκύλης, καλσιτονίνη, διφωσφονικά, γλυκοκορτικοειδή, καλιομιμητικά, αιμοκάθαρση.
Ψευδοϋπερασβεστιαιμία: α) Σε υπερπρωτεϊναιμία: υπεργαμμασφαιριναιμία, χορήγηση γ-σφαιρινών, πολλαπλούν μυέλωμα, νόσος Waldenström, μονοκλωνική παραπρωτεΐνη, κ.λπ. β) Σε θρομβοκυττάρωση (έξοδος Ca++ από PLT). Ευρήματα: Ολικό Ca++ αυξημένο, Φυσιολογικό το διορθωμένο Ca++, Φυσιολογικό το ιονισμένο ασβέστιο (Song L. Adv Clin Chemistry 2017; 82: 1-46).
Υπασβεστιουρία
Είναι η πάθηση κατά την οποία μειώνεται η αποβολή ασβεστίου από τα ούρα και παρατηρείται: 1) Σε χορήγηση διουρητικών της ομάδας 1 της θειαζίδης. Η χορήγηση διουρητικών της ομάδας της θειαζίδης αυξάνει την επαναρρόφηση ασβεστίου στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο και μειώνει την αποβολή ασβεστίου στα ούρα. Μάλιστα, η χρόνια χορήγηση διουρητικών αυτής της ομάδας για την αντιμετώπιση της υπέρτασης μπορεί να προφυλάξει και τα οστά από Οστεοπόρωση
2) Σε χορήγηση διουρητικών της ομάδας της χλωροθαλιδόνης ή της αμιλορίδης
3) Σε μεταβολική αλκάλωση ή χορήγηση NaΗCO3. Στην περίπτωση αυτή, μειώνεται η αποβολή του ασβεστίου διότι αυξάνεται η σωληναριακή επαναρρόφηση.
4) Σε υπερπαραθυρεοειδισμό. Η βασική δράση της παραθορμόνης στα νεφρά εξασκείται στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο, όπου αυξάνει την επαναρρόφηση ασβεστίου και μειώνει την επαναρρόφηση φωσφόρου, δημιουργεί δηλαδή υπασβεστιουρία και υπερφωσφατουρία.
Υπερασβεστιουρία
Υπερασβεστιουρία είναι η αποβολή πάνω από 250 mg ασβεστίου στις γυναίκες και 300 mg ασβεστίου την ημέρα στους άνδρες, σε φυσιολογική δίαιτα. Υπερασβεστιουρία προκύπτει είτε από ιδιοπαθή αίτια, είτε από δευτεροπαθή αίτια.
Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία
Ο επιπολασμός της ιδιοπαθούς υπερασβεστιουρίας κυμαίνεται από 3 έως10%. Προσβάλλει στο ίδιο ποσοστό όλες τις φυλές και τα δύο φύλα. Συνήθως ξεκινά από την παιδική ηλικία.
Η ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία είναι γενετική νόσος και προσβάλλει το 50% των συγγενών πρώτου βαθμού. Τα γονίδια που την δημιουργούν δεν έχουν ακόμη προσδιοριστεί. Προκαλεί σχεδόν πάντα οστεοπενία ή/και Οστεοπόρωση. Η διάγνωση της τίθεται εξ αποκλεισμού όλων των άλλων αιτίων που προκαλούν υπερασβεστιουρία.
Η παθοφυσιολογία της νόσου είναι ιδιαίτερα περίπλοκη και αφορά διαταραχές της απορρόφησης του ασβεστίου από το έντερο (αύξηση της απορρόφησης), της αποβολής του ασβεστίου από τα ούρα (μείωση της επαναρρόφησης) αλλά και διαταραχές της ασβεστοποίησης των οστών (απώλεια του ασβεστίου από τα οστά).
Έχουν περιγραφεί ακόμη και διαταραχές της βιταμίνης D, τόσο στον μεταβολισμό της όσο και στην ευαισθησία των διαφόρων κυττάρων σε αυτήν. Σε αρκετές περιπτώσεις (>60 πολυμορφισμούς) έχει διαπιστωθεί με μοριακές τεχνικές, απορρύθμιση του υποδοχέα του ασβεστίου (του άξονα claudin-14) που δίνει υπασβεστιαιμική υπερασβεστιουρία, η οποία μεταδίδεται με αυτόσωμο επικρατούντα τρόπο.
Η θεραπεία προσεγγίζεται διαμέσου:
A. Διαιτητικής αγωγής:1) Μείωση της πρόσληψης ασβεστίου στα 600/800 mg την ημέρα (απαγορεύεται η περαιτέρω μείωση). 2) Μείωση των οξαλικών αλάτων (διακοπή των ξηρών καρπών, της σοκολάτας, του καφέ, του σπανακιού και των άλλων χορταρικών). 3) Μείωση των πρωτεϊνών και ιδιαίτερα των ζωϊκών. 4) Μείωση του αλατιού. 5) Μείωση των τροφών με ίνες. 6) Μείωση του οινοπνεύματος. 7) Αύξηση των υγρών μέχρι να επιτευχθούν περίπου 2 λίτρα ούρων την ημέρα.
Β. Φαρμακευτικής αγωγής: 1) Διουρητικά (θειαζίδες, ινδαπαμίδη, αμιλορίδη). 2) Ορθοφωσφορικά, ουδέτερος φώσφορος. 3) Διφωσφονικά, αλενδρονάτη. 4) Ουσίες που δεσμεύουν το ασβέστιο από το έντερο, σε σπάνιες περιπτώσεις
Δευτεροπαθής υπερασβεστιουρία
Η υπερασβεστιουρία αυτή συμβαίνει στο 5-10% του πληθυσμού. Είναι το συχνότερο αίτιο νεφρικών οξαλικών λίθων. Άλλα αίτια νεφρικών λίθων είναι η υπεροξαλουρία, η υπερουριχαιμία-ουρικοζουρία, η μείωση των ούρων και η υπερκιτρουρία.
Δευτεροπαθή αίτια υπερασβεστιουρίας είναι:
1) Περιπτώσεις όπου η δίαιτα είναι πλούσια σε νάτριο Είναι γνωστό ότι το νάτριο εμποδίζει την επαναρρόφηση του ασβεστίου από τα εγγύς εσπειραμένα σωληνάρια του νεφρώνα. Η υπερκατανάλωση αλμυρής τηγανητής πατάτας (chips), συνήθως από παιδιά, έχει διπλό αρνητικό αποτέλεσμα διότι και το αλάτι που περιέχει βοηθά την αποβολή του ασβεστίου και η ίδια η πατάτα είναι τροφή που περιέχει ελάχιστο ασβέστιο.
2) Η μεταβολική οξέωση. Στην περίπτωση αυτή αυξάνεται η αποβολή του ασβεστίου, διότι εμποδίζεται η επαναρρόφηση του στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια.
3) Η χρόνια και υπερβολική λήψη πρωτεϊνών με τη διατροφή. Υπάρχουν τροφές οι οποίες αυξάνουν την αποβολή του ασβεστίου από τα ούρα. Στα ούρα των ατόμων που καταναλώνουν καθημερινά μεγάλες ποσότητες πρωτεϊνών και ιδιαίτερα κόκκινο κρέας, υπάρχουν ουσίες που συνδέονται με το ασβέστιο και το παρασύρουν, αποβάλλοντας το από τον οργανισμό. Ακόμη, όταν μεταβολίζονται οι πρωτεΐνες, παράγουν όξινες ρίζες οι οποίες οξινοποιούν τα ούρα, αυξάνοντας σε τέτοιο βαθμό την αποβολή του ασβεστίου ώστε, σε χρόνια χρήση, μπορεί να οδηγήσουν στη δημιουργία Οστεοπόρωσης. Υπολογίστηκε ότι ο διπλασιασμός της πρόσληψης πρωτεϊνών στην τροφή προκαλεί αύξηση της ασβεστιουρίας κατά 50% (March A.G., etαl.1980,https://www.google.com/search?q=March+A.G%2C+Sanchez+T.V.%2C+et+al.+1980&sxsrf=ALiCzsbnNiqgPJiZF). Το ίδιο συμβαίνει και σε λαούς οι οποίοι τρέφονται αποκλειστικά με κρέας, όπως οι Εσκιμώοι (Mazess R.B. Mather W. 1974, doi: 10.1093/ajcn/27.8.916). Παρ’ όλα αυτά, μελέτες, που προέρχονται από το οστεοπορωτικό σκέλος της μελέτης Framingham, αποδεικνύουν ότι η χρόνια λήψη πρωτεϊνών όχι μόνο δεν προκαλεί μείωση της οστικής μάζας και κατάγματα αλλά αντίθετα, προστατεύει τον σκελετό από οστεοπόρωση, αρκεί η καθημερινή λήψη ασβεστίου να υπερβαίνει τα 800 mg την ημέρα (Sahni S., et al. 2010).
4) Η υπερβολική χορήγηση υδατανθράκων
5) Η χορήγηση διουρητικών της καμπύλης του Henle. Η φουροσεμίδη και άλλα διουρητικά της ίδιας κατηγορίας προκαλούν υπερασβεστιουρία διότι αναστέλλουν την επαναπορρόφηση του ασβεστίου στην περιοχή της καμπύλης Henle (παχύ σκέλος). Η καλσιτονίνη ενισχύει αυτή τη δράση.
6) Η χρόνια και υπερβολική λήψη καφεΐνης. Η καφεΐνη προκαλεί πολυουρία και συγχρόνως και υπερασβεστιουρία, γι’αυτό και έχει ενοχοποιηθεί σαν παράγοντας κινδύνου της Οστεοπόρωσης.
7) Η χρόνια κατάκλιση. Είναι γνωστό ότι άτομα κατακεκλιμένα παρουσιάζουν αυξημένη οστεόλυση. Το ασβέστιο το οποίο παράγεται δεν χρησιμοποιείται από τα οστά και αυτό έχει ως επακόλουθο την αποβολή του από τα ούρα (περισσότερο από 300 mg την ημέρα).
8) Το παρανεοπλασματικό σύνδρομο, 9) Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, 10) Η νόσος του Paget, 11) Η χορήγηση βιταμίνης D ή ασβεστίου. 12) Η σαρκοείδωση. 13) Ο υπερθυρεοειδισμός. 14) Η νόσος του Cushing. 15) Η νεφρική σπειραματική οξέωση.
Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις η χρόνια υπερασβεστιουρία θα οδηγήσει βαθμιαία σε υπασβεστιαιμία και αυτή σε χρόνιο, δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, με επακόλουθο την αύξηση της οστεόλυσης και τη δημιουργία Οστεοπόρωσης.