5. Το Ασβέστιο στις διάφορες Ηλικίες και φυσιολογικές Καταστάσεις
α) To ασβέστιο στην εγκυμοσύνη
Σε περιπτώσεις που μία γυναίκα μείνει έγκυος, οι ανάγκες της σε ασβέστιο αυξάνονται τόσο για τη δημιουργία του σκελετού του εμβρύου και την εύρρυθμη λειτουργία πολλών συστημάτων του, όσο και για να προετοιμασθεί και η ίδια για την γαλουχία (Chan G., et al. 1987). Οι ανάγκες εξαρτώνται από το τρίμηνο της εγκυμοσύνης το οποίο διανύει η γυναίκα. Πιστεύεται ότι στο πρώτο και το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, απαιτείται χορήγηση 1.500 mg ασβεστίου ενώ στο τρίτο τρίμηνο, η δόση πρέπει να αυξηθεί στα 2.000 mg. την ημέρα. Για τις υψηλές αυτές δόσεις δεν συμφωνούν όλοι οι συγγραφείς. Σε εκείνο που συμφωνούν είναι ότι η έγκυος πρέπει να λαμβάνει το λιγότερο 1000 mg ασβεστίου την ημέρα.
Σκοπός αυτής της θεραπευτικής προσπάθειας είναι η παροχή όλου του ασβεστίου που απαιτείται από τη διατροφή και η αποφυγή κινητοποίησης του ασβεστίου των οστών ώστε να έχουμε αραίωση της οστικής μάζας. Εάν μάλιστα επιτευχθεί πλήρως το ζητούμενο αποτέλεσμα, τότε, όχι μόνο δεν υπάρχει έλλειμμα οστικής μάζας στο τέλος της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας αλλά, αντίθετα, μελλοντική αύξηση.
Πράγματι, επιδημιολογικά στοιχεία δικά μας και άλλων δείχνουν ότι οι γυναίκες που έχουν πολλούς τοκετούς παρουσιάζουν υψηλότερη κορυφαία οστική μάζα από τις άτεκνες κατά 30%. Η μη τεκνοποίηση θεωρείται πλέον από πολλούς ως βασικός παράγοντας κινδύνου για Οστεοπόρωση. Η εξήγηση του φαινομένου δεν έχει ακόμη βρεθεί. Πιστεύεται ότι, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνεται η παραγωγή της βιταμίνης D με σκοπό την αύξηση της πρόσληψης του ασβεστίου των τροφών αλλά και την ασβεστοποίηση του σκελετού του εμβρύου. Παράλληλα, αυξάνεται και η παραγωγή της καλσιτονίνης με σκοπό την προφύλαξη των οστών της γυναίκας από πιθανή αυξημένη οστεόλυση, όπως και άλλων προστατευτικών για τον σκελετό ορμονών. Φαίνεται λοιπόν ότι η επίδραση των θετικών αυτών αλλαγών συνεχίζεται για αρκετό χρονικό διάστημα μετά την εγκυμοσύνη και την γαλουχία. Αυτός είναι ο λόγος που οι γυναίκες όχι μόνο διατηρούν αλλά και αυξάνουν την οστική τους μάζα μετά από πολλές εγκυμοσύνες (Kumar A., et al. 2017, doi: 10.1007/s13224-017-1007-2). Ίσως ο μηχανισμός αυτός να μην αποδίδει όταν οι γυναίκες έχουν πολλαπλές εγκυμοσύνες πριν την ηλικία των 18 ετών, όταν δηλαδή ο σκελετός τους δεν έχει ακόμη πλήρως αναπτυχθεί, όπως συμβαίνει σε διάφορες χώρες που οι γυναίκες παντρεύονται πολύ νέες όπως π.χ. στην Ινδία (Mahadevan S., et al. 2012, DOI:10.4103/2230-8210.95665).
Σε περιπτώσεις όπου ο οργανισμός δεν εφαρμόζει αυτή την αμυντική στρατηγική, παρουσιάζεται μία περίεργη, όσο και ιδιαίτερα σπάνια μορφή Οστεοπόρωσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Σε ένα πολύ μικρό αριθμό γυναικών, παρόλο που τόσο η βιοψία των οστών όσο και οι βιοχημικοί δείκτες κυμαίνονται μέσα σε φυσιολογικά όρια, ανιχνεύεται Οστεοπόρωση στα οστά, η οποία μπορεί να εξελιχθεί τόσο ώστε να παρουσιαστούν μικροκατάγματα στους σπονδύλους και τις πλευρές. Η πάθηση αυτή καταχωρήθηκε για πρώτη φορά πριν 40 χρόνια και, μέχρι σήμερα, έχουν δημοσιευτεί ελάχιστα περιστατικά. Τα συμπτώματα είναι συνήθως πόνος στις προσβεβλημένες περιοχές.Τα αίτια, όπως και η θεραπεία, είναι άγνωστα. Το ευχάριστο είναι ότι η κατάσταση περιορίζεται μόνο στη χρονική διάρκεια της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας και δεν φαίνεται ότι απαραίτητα θα επαναληφθεί σε προσεχή εγκυμοσύνη.
Εχει αναφερθεί ότι η χορήγηση ασβεστίου σε δόση έως 1,500 - 2.000 mg την ημέρα από του στόματος κατά τη διάρκεια του τελευταίου τριμήνου της εγκυμοσύνης μπορεί ακόμη να μειώσει και την συχνότητα των επεισοδίων υπέρτασης και προεκλαμψίας με άγνωστο ακόμη μηχανισμό. Τελευταία με την παραπάνω σύσταση συμφώνησε και ο WHO (WHO recommendations 2016).
Ο προσδιορισμός του ασβεστίου του ορού πρέπει να γίνεται συχνά. Τα συμπληρώματα ασβεστίου τα οποία περιέχουν και άλλες βιταμίνες ή ιχνοστοιχεία, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), θα πρέπει να ελέγχονται συχνά και να συνυπολογίζονται με την κανονική δίαιτα, τα αντιόξινα και τα χάπια ασβεστίου. Εάν δεν υπάρχουν τοπικές μελέτες για το ανώτερο ποσό ασβεστίου το οποίο μπορεί να χορηγηθεί την ημέρα στη συγκεκριμένη χώρα, θα πρέπει να θεωρούνται τα 3 gr ως το ανώτερο ποσό.
Σε πληθυσμούς όπου το ποσό του ασβεστίου που λαμβάνουν οι γυναίκες κάθε ημέρα πλησιάζει με το προτεινόμενο για τις εγκύους, δεν συνιστάται η επιπλέον χορήγηση διότι, ενώ δεν μειώνει περισσότερο την πιθανότητα προεκλαμψίας, αυξάνει την πιθανότητα ανεπιθυμήτων ενεργειών. Υπάρχει μία τάση μείωση του καθημερινού ποσού του ασβεστίου στην βιβλιογραφία αλλά οι μέχρι σήμερα μελέτες δεν έχουν την απαραίτητη ποιότητα για να το αποδείξουν (Hofmeyr G. J., et al. 2014, doi: 10.1002/14651858.CD001059.pub4).
Προσοχή πρέπει να δίνεται στις αλληλεπιδράσεις μεταξύ του ασβεστίου και του σιδήρου το οποίο συνήθως λαμβάνουν οι έγκυες. Τα δύο φάρμακα θα πρέπει να λαμβάνονται με χρονική διαφορά τουλάχιστον 4 ωρών, ειδάλλως δεν απορροφώνται (WHO. Guideline 2013).
β) Γαλουχία
Ένα βρέφος καταναλώνει κατά μέσον όρο 780 ml γάλακτος την ημέρα. Το ποσό του ασβεστίου, σε ένα λίτρο ανθρώπινου γάλακτος είναι περίπου 259 mg (±59 mg). Υπολογίζεται ότι ένα βρέφος που τρέφεται αποκλειστικά από το γάλα της μητέρας του κάθε μέρα προσλαμβάνει περίπου 200 mg ασβεστίου. Από αυτό, απορροφάται το 60% περίπου,δηλαδή 120 mg την ημέρα. Υπάρχουν περιπτώσεις όμως, που το ποσό της απορρόφησης του ασβεστίου μπορεί να αυξηθεί και να φθάσει ακόμη και στα 170 mg την ημέρα. Κάθε μητέρα θα πρέπει να καταναλώνει τουλάχιστον 1300 mg ασβεστίου την ημέρα κατά την διάρκεια της γαλουχίας για να διατηρήσει ανέπαφη την οστική της μάζα
Θα θέλαμε να τονίσουμε ότι οι γυναίκες που ακολουθούν χορτοφαγικές ή ανάλογες δίαιτες θα πρέπει κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας τους να ευρίσκονται σε άμεση επαφή με τον κατάλληλο διαιτολόγο ώστε να λαμβάνουν τα απαραίτητα στοιχεία για την ασφαλή έκβαση της εγκυμοσύνης τους (Sebastiani G., et al. 2019, doi: 10.3390/nu11030557).
γ) Ασβέστιο και μετεμμηνοπαυσιακή Οστεοπόρωση, όπως και για το ασβέστιο στην γεροντική Οστεοπόρωση έχουμε ήδη περιγράψει τις μεταβολές του στο Κεφάλαιο για τα είδη της Οστεοπόρωσης.
Συμπερασματικά, θα μπορούσε να πει κάποιος ότι, τόσο το αποτέλεσμα όσο και οι παρενέργειες της θεραπείας, εξαρτώνται από το βαθμό υποβιταμίνωσης ή έλλειψης ασβεστίου από τις τροφές. Όταν αυτά είναι σημαντικά μειωμένα, η αναπλήρωσή τους έχει θεαματικά αποτελέσματα. Αυτός είναι ίσως και ο λόγος που η θεραπεία συνδυασμού βιταμίνης D και επαρκών ποσών ασβεστίου στην Ιαπωνία έχει τόσο θετικά αποτελέσματα, διότι είναι γνωστό ότι η μέση ημερήσια λήψη ασβεστίου στους Ιάπωνες είναι 300 mg ενώ στους Ευρωπαίους 600 mg. Βέβαια, θα ήταν τουλάχιστον αφελές να πιστεύουμε ότι μόνο η χορήγηση βιταμίνης D και ασβεστίου θα λύσει το πρόβλημα των καταγμάτων του ισχίου στους υπερήλικες. Χρειάζονται ακόμη πολλά, όπως αντιοστεολυτικά φάρμακα όπου είναι δυνατόν, πρόληψη των πτώσεων, προσεκτική επιλογή των φαρμάκων για τις συννοσηρότητες, η χρήση προστατευτικών επιθεμάτων των ισχίων στις πιο επικίνδυνες περιπτώσεις και πολλά άλλα.
Η αναγκαία ποσότητα ασβεστίου την οποία χρειάζεται κάθε άτομο
Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι όταν το ισοζύγιο ασβεστίου στο οργανισμό είναι σταθερό, τότε μπορεί να προληφθεί έως και 30% η εκδήλωση της Οστεοπόρωσης.
Μέχρι πριν μερικά χρόνια, μετά από μελέτες που είχαν γίνει κυρίως στις Η.Π.Α., πιστεύαμε ότι οι ανάγκες του οργανισμού σε ασβέστιο που έπρεπε να καλυφθούν καθημερινά από την τροφή, ήταν οι ίδιες σε όλες τις ανθρώπινες φυλές και σε όλα τα μήκη και τα πλάτη της γης. Νεότερες έρευνες όμως έδειξαν ότι οι ανάγκες διαφέρουν από φυλή σε φυλή, από χώρα σε χώρα και από άτομο σε άτομο. Στην Ταϋλάνδη π.χ. οι ημερήσιες ανάγκες σε ασβέστιο είναι 300 mg ενώ στην Ισλανδία φτάνουν μέχρι τα 1.200 mg. Στις Η.Π.Α. μέχρι πριν μερικά χρόνια ήταν 800 mg, αργότερα οι υπεύθυνοι φορείς τις ανέβασαν στα 1.000 mg και τώρα συζητούν τα 1.200 mg.
Όπως φαίνεται λοιπόν, το ποσόν του ασβεστίου που πρέπει να λαμβάνουμε καθημερινά με την τροφή μας δεν είναι γνωστό. Πολύ πρόσφατη μελέτη απέδειξε ότι οι ανάγκες του κάθε ατόμου σε ασβέστιο καθορίζονται από την βιταμίνη D. Άτομα που λαμβάνουν επαρκείς ποσότητες βιταμίνης D ημερησίως δε χρειάζονται περισσότερα από 800 mg ασβεστίου την ημέρα για να καλύπτουν τις καθημερινές ανάγκες τους. Ίσως και αυτό να εξηγεί γιατί σε χώρες με μεγάλη ηλιοφάνεια (άρα και μεγάλη παραγωγή βιταμίνης D στο δέρμα των κατοίκων τους) όπως η Ταϋλάνδη, οι ανάγκες για ασβέστιο να είναι μικρότερες από τους κατοίκους χωρών όπως η Ισλανδία, όπου ο ήλιος είναι σπάνιος (https://ods.od.nih.gov/factsheets/calcium-consumer). Για μας τους Έλληνες τα πράγματα δεν είναι τόσο ξεκάθαρα. Από τη μία πλευρά ζούμε σε ένα κράτος με μεγάλη ηλιοφάνεια, άρα δημιουργούμε επαρκή ποσά βιταμίνης D όλο τον χρόνο και το ποσό του ασβεστίου το οποίο χρειαζόμαστε δεν πρέπει να ξεπερνά τα 800-1.000 mg την ημέρα. Από την άλλη πλευρά νεότερες έρευνες έχουν δείξει ότι τα άτομα τα οποία ζουν σε κράτη τα οποία βρέχονται από την Μεσόγειο παρουσιάζουν έλλειψη βιταμίνης D σε ποσοστό το οποίο κυμαίνεται γύρω στο 10%. Τα αίτια είναι άγνωστα, παρόλο που δεν μπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόμενο μετάδοσης του υπεύθυνου γονιδίου (εάν οφείλεται σε γονίδιο) από κάποιον λαό στον άλλο στις χιλιετίες της συνύπαρξης τους σε ένα περιορισμένο γεωγραφικά χώρο, όπως η Μεσόγειος. Επομένως, με αυστηρά επιστημονικά κριτήρια, στην Ελλάδα θα πρέπει να απομονώσουμε πρώτα αυτούς που έχουν υποβιταμίνωση D, για να δικαιολογήσουμε δόσεις ασβεστίου πέραν των 800-1.000 mg την ημέρα.
Περισσότερο ασβέστιο (1.200 - 1.300 mg) χρειάζονται τα παιδιά και οι έφηβοι που αναπτύσσουν τον σκελετό τους, οι ηλικιωμένοι οι οποίοι δεν μπορούν να το απορροφήσουν εύκολα και οι γυναίκες σε κατάσταση εγκυμοσύνης και θηλασμού, οι οποίες το χρησιμοποιούν για τη δημιουργία του σκελετού του εμβρύου. Όλοι οι υπόλοιποι, όπως π.χ. οι μεσήλικες άνδρες και οι φυσιολογικές γυναίκες πριν ή μετά την εμμηνόπαυση (οι οποίες έχουν αναπτύξει πλήρως τον σκελετό τους και δεν παρουσιάζουν μεγάλες απώλειες) καλύπτονται χωρίς προβλήματα με τη λήψη 800-1.000 mg ασβεστίου την ημέρα. Έχει συζητηθεί πολύ τα τελευταία χρόνια κατά πόσο οι γυναίκες, αμέσως μετά την εμμηνόπαυση, χρειάζεται να λαμβάνουν προληπτικά μεγαλύτερα ποσά ασβεστίου. Πιστεύουμε ότι η λύση στο συγκεκριμένο πρόβλημα είναι απλή. Για να καθοριστούν οι ανάγκες πρόσληψης ασβεστίου σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ή και σε ηλικιωμένους άνδρες θα πρέπει να προηγηθεί μία μέτρηση της οστικής τους μάζας. Εάν είναι φυσιολογική και διατηρείται φυσιολογική σε μετρήσεις οι οποίες θα ακολουθήσουν, η χορήγηση ασβεστίου δεν είναι απαραίτητη. Η επιστημονική εξήγηση αυτού του γεγονότος είναι μάλλον απλή. Φαίνεται ότι ο οργανισμός κάποιων ατόμων, για κληρονομικούς και άλλους λόγους, καταφέρνει να διατηρεί τα οστά του μέσα σε φυσιολογικά πλαίσια, με την όποια δίαιτα έχει συνηθίσει το συγκεκριμένο άτομο από την παιδική του ηλικία. Στις περιπτώσεις αυτές δεν πρέπει να παρεμβαίνουμε και δεν χρειάζεται να δίνουμε περισσότερο ασβέστιο. Ίσως η δημιουργία νεφρικών λίθων σε ορισμένα άτομα (χωρίς νεφρικά προβλήματα) η οποία εμφανίζεται σε κάποιο ποσοστό σε μερικές επιδημιολογικές μελέτες στις οποίες χορηγείται επιπλέον ασβέστιο σε φυσιολογικά άτομα χωρίς προηγούμενο έλεγχο, να οφείλεται στο γεγονός αυτό.
Εδώ θα πρέπει να τονιστεί ότι, σε άτομα που πάσχουν από οστεοπενία ή Οστεοπόρωση και τους είναι απαραίτητο το ασβέστιο, η χορήγηση των 800-1.000 mg την ημέρα δεν έχει δημιουργήσει ποτέ κάποιο πρόβλημα. Το πόσο σημαντική είναι η διαπίστωση αυτή αξιολογείται από το γεγονός ότι, εάν εφαρμοστεί σωστά, το 30% περίπου των γυναικών πιθανόν να μη χρειαστούν επιπλέον ασβέστιο οποιασδήποτε μορφής (διαιτητικής ή φαρμακευτικής) σε ολόκληρη τη ζωή τους και το ποσοστό αυτό αφορά τις γυναίκες που, σύμφωνα με τις στατιστικές, δεν θα πάθουν ποτέ Οστεοπόρωση.
Τέλος, χρειάζεται να διευκρινιστούν δύο ακόμη σοβαρά θέματα τα οποία έχουν σχέση με την απορρόφηση του ασβεστίου και γίνονται συχνά αίτια πολλών παρεξηγήσεων. Το ασβέστιο, σύμφωνα με κάποιες μελέτες, είναι προτιμότερο να λαμβάνεται κατά τη διάρκεια ή μετά την λήψη του φαγητού και αυτό διότι, αφ ενός μερικά άλατα ασβεστίου τα οποία περιέχονται στα χάπια απορροφώνται καλύτερα μετά την επίδραση των υγρών του στομάχου (δηλ. σε όξινο περιβάλλον) και αφ ετέρου, η πλήρης διάλυση των χαπιών η οποία προκαλεί η πέψη των τροφών βελτιώνει την απορρόφηση του ασβεστίου.
Η πρόσληψη αυξημένων ποσών ασβεστίου πέραν των 1.200-1.500 mg, κατά περίπτωση, δεν αυξάνει παράλληλα και την ευεργετική επίδρασή του στα οστά. Το ασβέστιο είναι ένα διατροφικό είδος και, όπως όλα τα αντίστοιχα, έχει κάποιο όριο δράσης (ουδό). Η χορήγηση πέραν της ουδού δεν οδηγεί σε καλύτερο αποτέλεσμα και για μερικούς, μπορεί να οδηγήσει και σε παρενέργειες όταν τα υπερβάλλοντα ποσά χορηγηθούν χρόνια. Μία μελέτη από τη Σουηδία έχει επιβεβαιώσει αυτή την άποψη. Πρόκειται για μία προοπτική μελέτη 61.343 ασθενών οι οποίοι παρακολουθούνταν συνεχώς για 19 χρόνια σε μία προσπάθεια να συνδεθεί η πρόσληψη ασβεστίου με την Οστεοπόρωση και τα κατάγματα της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και του ισχίου.
Τα αποτελέσματά τους έδειξαν ότι τα οστεοπορωτικά κατάγματα του ισχίου αυξήθηκαν κατά 20% στους ασθενείς που λάμβαναν ασβέστιο κάτω από 750 mg την ημέρα, συγκριτικά με αυτούς που λάμβαναν πάνω από 880 έως 1.000 mg. Το εντυπωσιακό είναι ότι αυτοί που λάμβαναν πάνω από 1.000 mg την ημέρα δεν παρουσίαζαν μεγαλύτερη μείωση. Το συμπέρασμα λοιπόν είναι ότι 500-1.000 mg ασβέστιο μαζί με την 400-800 μονάδες βιταμίνης D την ημέρα είναι ό,τι χρειάζεται ο οργανισμός για να προστατευτεί από την Οστεοπόρωση. Συνεπώς, εάν στα περισσότερα σκευάσματα ασβεστίου που κυκλοφορούν στη χώρα μας (τα οποία παρέχουν 400-500 mg ασβεστίου ανά δισκίο την ημέρα), προσθέσουμε και άλλα 400 mg περίπου που παίρνει ο καθένας μας από μία φυσιολογική διατροφή (λίγο κίτρινο τυρί, κανένα γιαούρτι και πολλά άλλα τρόφιμα που περιέχουν μικρές αλλά επαρκείς στο σύνολό τους ποσότητες ασβεστίου), νομίζω ότι άνετα καλύπτονται οι ημερήσιες ανάγκες μας σε ασβέστιο που μας προτείνει η μελέτη (Warensjo E., et al. 2011, doi: 10.1136/bmj.d1473). Οι μετρήσεις αυτές, φυσικά, αφορούν άτομα με φυσιολογική φαρμακοκινητική του ασβεστίου και της βιταμίνης D στον οργανισμό τους.
Συμπεράσματα
Το ασβέστιο είναι ένα από τα πιο χρήσιμα μεταλλικά στοιχεία του οργανισμού και όχι μόνο για τα οστά. Οι ημερήσιες ανάγκες του για τους Έλληνες κυμαίνονται γύρω στα 1.000 mg την ημέρα, με την προϋπόθεση ότι το άτομο διαθέτει επάρκεια βιταμίνης D. Το απαραίτητο ασβέστιο μπορεί κάποιος να το λάβει είτε από τις τροφές, είτε από χάπια, ανάλογα με την περίπτωση. Η απορρόφηση αλλά και η αποβολή του από τον οργανισμό μπορεί να επηρεαστεί αρνητικά από τροφές και φάρμακα. Η ανάγκη χορήγησης ασβεστίου σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ή ηλικιωμένους άνδρες θα καθοριστεί από το κατά πόσο πάσχουν ή έχουν προδιάθεση για Οστεοπόρωση, γεγονός το οποίο διαπιστώνεται από μία μέτρηση οστικής μάζας και από μια μέτρηση βιταμίνης D. Το κυριότερο πρόβλημα της χρόνιας θεραπείας με ασβέστιο είναι η μικρή συμμόρφωση των ασθενών, που οδηγεί συνήθως, αφ ενός στην εμφάνιση ή στην επιδείνωση της Οστεοπόρωσης και αφ ετέρου σε περιορισμένη αποτελεσματικότητα των ισχυρών αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων. Για περισσότερα και πιο λεπτομερή στοιχεία για το ασβέστιο, προτείνουμε το βιβλίο: Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης. Βιταμίνη D. Πότε και γιατί είναι απαραίτητη. Εκδόσεις Athenian Science Publisher. 2021).