Βιταμίνη D: Τώρα που κάθεται η σκόνη…
Δ. Καρόκης, Ρευματολόγος, (dkarokis@hotmail.com).
Μόνο μέσα στο 2012, η αναζήτηση στο PubMed για τη βιταμίνη D, θα ανασύρει περισσότερες από 3600 δημοσιεύσεις: μικρές και μεγάλες μελέτες, expert opinions, μετα-αναλύσεις και ανασκοπήσεις μετα-αναλύσεων κ.ο.κ. Ο Joe Weatherly, γενικός οικογενιακός γιατρός στην Αμερική και συν-δημιουργός του ιστολογίου Questioning Medicine, όπου αναλύονται και κριτικάρονται θέματα που αφορούν την καθημερινή κλινική πράξη, θεωρεί ότι όλη αυτή η πλημμύρα πληροφοριών για την βιταμίνη D δεν έχει δώσει αδιαμφισβήτητες αποδείξεις, έχει όμως δώσει κάποιες πληροφορίες για τη χρησιμότητα του γενικού πληθυσμιακού ελέγχου (screening) για υποβιταμίνωση D, τα δυνητικά οφέλη από τον έλεγχο αυτό, και τα πιθανά οφέλη από τη χορήγηση βιταμίνης D. Τα κυριότερα συμπεράσματά του αναφέρονται παρακάτω.
Μόλις την προηγούμενη βδομάδα, η U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ανακοίνωσε ότι δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις που να υποστηρίζουν τον έλεγχο ασυμπτωματικών ατόμων για επίπεδα βιταμίνης D, με σημαντικότερο αρνητικό παράγοντα το κόστος.
Οι πιο σημαντικές αιτίες υποβιταμίνωσης D είναι: η ανεπαρκής έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία (όπως επίσης η χρήση αντιηλιακών υψηλού δείκτη και η σκούρα επιδερμίδα), η παχυσαρκία, τα σύνδρομα δυσαπορρόφησης (πχ κοιλιοκάκη), οι βαριατρικές χειρουργικές επεμβάσεις, το νεφρωσικό σύνδρομο, φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά), κοκκιωματώδεις νόσoι, λεμφώματα, και ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός.
Όσον αφορά τα επιθυμητά επίπεδα βιταμίνης D, η Αμερικανική Ενδοκρινολογική Εταιρεία συνιστά επίπεδα βιταμίνης D (25(OH)D3) για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μεταξύ 30 και 60 ng/mL (με πρόσληψη, ηλιακή έκθεση και λήψη συμπληρωμάτων εφόσον απαιτείται). Σε άτομα κάτω των 18 ετών, επίπεδα κάτω των 20 ng/mL χαρακτηρίζονται ως «ανεπάρκεια», ενώ πάνω από 20 ng/mL είναι εντός των επιθυμητών ορίων (Wagner et al, Pediatrics, 2008).
Μια πιο προωθημένη θεωρία είναι ότι επίπεδα κάτω από 50 nmol/L οδηγούν σε αύξηση της ΡΤΗ και της οστικής αναδόμησης, ενώ είναι πιθανό επίπεδα πάνω από 75 nmol/L να μειώνουν τις πτώσεις και τα κατάγματα. Στη μελέτη των Bischoff-Ferrari et al (N Engl J Med 2012), επίπεδα βιταμίνης D >61 nmol/L έδειξαν 37% ελάττωση του κινδύνου για κάταγμα ισχίου και 31% ελάττωση του κινδύνου κατάγματος σε οποιαδήποτε θέση, σε σχέση με επίπδα βιταμίνης D <30 nmol/L. Αυτό όμως που δεν μπορούμε να ξέρουμε είναι αν η «τεχνητή» αύξηση των επιπέδων της βιταμίνης D με λήψη συμπληρωμάτων έχει την ίδια επίδραση με τα «φυσιολογικά» υψηλά επίπεδα της βιταμίνης.
Παρά τη γενικότερη παραδοχή της χρησιμότητας της βιταμίνης D στη γενικότερη υγεία», όσον αφορά την χρησιμότητα της θεραπείας με βιταμίνη D για την ελάττωση του καταγματικού κινδύνου, η USPSTF ασπάζεται τις συστάσεις της WHO και του Institute of Medicine (IOM) και συνιστά ΕΝΑΝΤΙΟΝ της χορήγησης βιταμίνης D (400ΙU/d) και ασβεστίου (1000 mg/d) σε μη ιδρυματοποιημένες μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, εξαιτίας αφενός της έλλειψης σαφών αποδείξεων ότι η χορήγηση αυτή ελαττώνει τον καταγματικό κίνδυνο και αφετέρου λόγω της αύξησης της πιθανότητας εμφάνισης νεφρολιθίασης και νεφρικής βλάβης, όπως έχει φανεί σε διάφορες μελέτες (WHI, Sanders et al-2010, Newman-NNT.com).
Σχετικά με την αναγκαία δοσολογία της θεραπείας με βιταμίνη D, το World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Disease βρήκε ότι η υποκατάσταση με βιταμίνη D πρέπει να είναι πάνω από 800 IU/d για να διαφέρει από το placebo. Μάλιστα, το Vitamin D Council συνιστά δόση 5000 IU/d για τους εξής λόγους: είναι εύκολο να το προμηθευτεί κάποιος, θα οδηγήσει τουλάχιστον το 97% αυτών που παίρνουν τη δόση αυτή σε επίπεδα πάνω από 30 ng/ml, και τους πιο πολλούς σε επίπεδα πάνω από 40 και κοντά στα 50 ng/ml, ενώ δεν θα προκαλέσει καμμιά τοξικότητα. Αυτή λοιπόν είναι μια καλή προσέγγιση όσον αφορά τη χορήγηση βιταμίνης D για «καλύτερη γενικότερη υγεία». Όμως, ερωτήματα που πρέπει ακόμα να απαντηθούν είναι αν η συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D θα έχει τα ίδια καλά αποτελέσματα με τα «φυσιολογικά» αυξημένα επίπεδα, ή αν η αύξηση της διαιτητικής πρόσληψης θα έχει καλύτερο αποτέλεσμα από τη χορήγηση σκευασμάτων.
Η γνώμη του Joe Weatherly, στηριγμένη σε όλα τα ανωτέρω, είναι ότι πρέπει να στοχεύουμε στην πρόληψη της υποβιταμίνωσης D, θεραπεύοντας τυχόν υποκείμενες παθολογίες που αναφέρθηκαν παραπάνω και ενθαρρύνοντας τους ασθενείς μας σε σωστή δίαιτα, επαρκή έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία και σωστό σωματικό βάρος (BMI30), έτσι ώστε να επιτυγχάνονται «φυσιολογικά» επαρκή επίπεδα βιταμίνης D στον οργανισμό. Για παράδειγμα έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία για διάστημα 10’ κατά τις ώρες 10-3, σε ένα μη παχύσαρκο άτομο, θα δημιουργήσει 3000 ΙU βιταμίνης D στην πλειοψηφία του πληθυσμού, και σε συνδυασμό με μια ισορροπημένη διατρο