Η νόσος του Paget των οστών.
Η νόσος περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1877 από τον άγγλο χειρουργό Paget, σαν παραμορφωτική οστεϊτιδα (osteitis deformans). Πρόκειται για την συχνότερη νόσο των οστών μετά την Οστεοπόρωση.
Ο επιπολασμός της νόσου κυμαίνεται από 0,1% στους Αφρικάνούς και τους Ασιάτες μέχρι και 4% στους Ευρωπαίους. Αλλά και μεταξύ των Ευρωπαίων ο επιπολασμός διαφέρει όντας μεγαλύτερος στην Κεντρική Ευρώπη και μικρότερος στην Νότια και την Βόρεια Ευρώπη. Από πλευράς ηλικίας μεγαλύτερη συχνότητα παρατηρείται σε άτομα μεγαλύτερα των 65 ετών. Από πλευράς φύλου οι άνδρες προσβάλλονται περισσότερο από τις γυναίκες (1,8:1).
Η αιτιολογία της νόσου είναι άγνωστη. Φαίνεται όμως ότι υπάρχει μια σαφής γενετική προδιάθεση πανω στην οποία δρουν διάφοροι περιβαλλοντολογικοί παράγοντες και προκαλούν την εκδήλωση της πάθησης. Σύμφωνα με τα περισσότερα επιδημιολογικά δεδομένα ένας στους τρεις που πάσχουν έχει σαφές κληρονομικό ιστορικό και φαίνεται ότι η νόσος μεταδίδεται με επικρατούντα αυτοσωμικό τρόπο. Διάφορες μελέτες έχουν συνδέσει την νόσο με τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας, το RANKL, την οστεοπρωτεγερίνη, τα ογκογονίδια, τον διεγέρτη των μακροφάγων, την Ιντερλευκίνη 6, την βιταμίνη D και φυσικά την λειτουργικότητα των οστεοκλαστών.
H άποψη πάντως ότι η νόσος οφείλεται σε ιό είναι αυτή που υποστηρίζεται από τους περισσότερους. Σύμφωνα με αυτήν ένας παραμυξοϊός, σαν αυτόν της ιλαράς, εισέρχεται στα προγονικά κύτταρα των οστεοκλαστών στον μυελό των οστών και τα διεγείρει προς παραγωγή ωρίμων οστεοκλαστών σε μεγαλύτερο αριθμό από τον φυσιολογικό. Μερικές μελέτες έδειξαν ότι οι οστεοκλάστες της νόσου του Paget φέρουν χαρακτηριστικά ιογενή εγκλείσματα που μπορούν να δικαιολογήσουν μια βραδεία ιογενή μόλυνση (emedicine.medscape.com/article/334607-overview).
Η νόσος του Paget σε παθολογοανατομικό επίπεδο αρχίζει με μια υπερδραστηριότητα των οστεοκλαστών, που είναι περισσότεροι, μεγαλύτεροι και περιέχουν πολλούς περισσότερους πυρήνες (έως 100) από τους φυσιολογικούς (έως 10). Η φάση αυτή χαρακτηρίζεται από μια αύξηση της οστικής αναδόμησης μέχρι και 20 φορές μεγαλύτερη της φυσιολογικής. Στη συνέχεια η οστεολυτική φάση συνδυάζεται από μια παραλληλη αύξηση της παραγωγής οστεοβλαστών που όμως δεν έχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά αλλά είναι πολλοί περισσότεροι σε αριθμούς από ότι στο φυσιολογικό οστούν. Η κατάσταση αυτή διατηρείται αρκετά (μήνες και περισσότερο) και οδηγεί σε μια άναρχη δόμηση του οστού με άλλες περιοχές να παρουσιάζουν έντονη οστεόλυση και άλλες έντονη οστεοπαραγωγή. Στα τελικά στάδια της νόσου, η οστεόλυση υποχωρεί και επικρατεί η οστεοπαραγωγή, αλλά το οστούν που δημιουργείται δεν είναι φυσιολογικό, έχει όψη άναρχου οστού (woven bone), με πολλές κολλαγονικές ίνες άτακτα ταξινομημένες και άφθονα αιμοφόρα αγγεία (www.paget.org).
Το 70-90% των περιπτώσεων της νόσου του Paget δεν παρουσιάζουν κλινικά συμπτώματα. Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα στις υπόλοιπες είναι ο πόνος.
Η νόσος του Paget μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε οστούν του σκελετού, προτιμά όμως τον κεντροαξονικό σκελετό, τα μακρά οστά και το κρανίο. Πολύ σπάνια προσβάλλει τα οστά των άκρων χεριών και ποδιών.
Η ανάπτυξη της νόσου σε περιοχές που συνορεύουν με κάποια σημαντικά νεύρα μπορεί να προκαλέσουν σημαντικές συννοσηρότητες όπως κώφωση, ζαλάδες, ίλιγγο, οδοντικά προβλήματα, κα. Εάν οι οστικές βλάβες ευρίσκονται κοντά σε αρθρώσεις, αρχικά επηρεάζουν την κινητικότητά τους και τελικά τις καταστρέφουν.
Εάν οι βλάβες είναι επιφανειακές τότε η υπεραγγείωση του οστού προκαλεί μια τοπική ερυθρότητα και θερμότητα του δέρματος.
Στην σπονδυλική στήλη προκαλούνται πιέσεις διαφόρων ριζών νεύρων με τα αντίστοιχα συμπτώματα όπως και κατάγματα σπονδύλων, Μια σπάνια αλλά υπαρκτή εξέλιξη είναι η σαρκωματώδης εξέλιξη της παζετικής βλάβης με κακή πρόγνωση (https://www.mja.com.au/journal/2004/181/5/paget-s-disease-bone).
Η διάγνωση τίθεται από την ακτινογραφία και από τα εργαστηριακά ευρήματα. Η έκταση της νόσου εύκολα διαπιστώνεται από ένα σπινθηρογράφημα των οστών. Χαρακτηριστική είναι η αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, που εκφράζει την οστεοπαραγωγή, όπως και των οστικών δεικτών που εκφράζουν την οστεόλυση (Δεοξυπυριδινολίνη και Τελοπεπτίδια). Αυξημένα είναι και τα επίπεδα του ουρικού οξέος του αίματος. Η παρακολούθηση της θεραπείας γίνεται πάντα με τις τιμές της του οστικού κλάσματος της αλκαλικής φωσφατάσης (www.rheumatology.org/Practice /.../Diseases.../Paget_ s_ Disease _of_Bone).
Η διαφοροδιάγνωση θα γίνει από την οστεομαλάκυνση.
Εάν ο ασθενής δεν έχει συμπτώματα ή εάν η αλκαλική φωσφατάση του είναι φυσιολογική τότε δεν χρειάζεται θεραπεία (www.mayoclinic.com/health/pagets-disease-of-bone). Σε αντίθετη περίπτωση η θεραπεία της νόσου είναι απλή και αφορά την χορήγηση υψηλών δόσεων Διφωσφονικών. Η Αλενδρονάτη είναι το φάρμακο που έχει δώσει τα καλύτερα αποτελέσματα σε δόση από του στόματος 40mg-80mg/ημέρα για 3 έως 6 μήνες και επανεκτίμηση. Τα αποτελέσματα αξιολογούνται από τα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης. Μελέτες έχουν δείξει ότι η Αλενδρονάτη σταματά την ακτινολογική εξέλιξη της νόσου και πολλές φορές θεραπεύει και τις ακτινολογικές βλάβες (Lombardi A. Bone. 1999 May;24(5 Suppl):59S-61S).