Προβλήματα με τον FRAX
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος, (www.myoskeletiko.com)
Οφείλω να ομολογήσω από την αρχή, ότι δεν είμαι φανατικός των κατευθυντηρίων οδηγιών από όπου και αν προέρχονται, χωρίς όμως και να τις απορρίπτω. Η καθημερινή κλινική εμπειρία προσφέρει τόσους πολλούς και διαφορετικούς παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την θεραπευτική μας απόφαση, που είναι αδύνατον να συμπεριληφθούν ακόμη και στις καλύτερες κατευθυντήριες οδηγίες. Από την άλλη πλευρά, η πατερναλιστική άποψη της ιατρικής με ενοχλούσε και με ενοχλεί περισσότερο όσο μεγαλώνω. Δύσκολα δέχομαι ότι κάπου δέκα ή περισσότεροι, καθ’ όλα εξαίρετοι, καθηγητές συγκεντρώνονται και στηριζόμενοι σε κάποιες εργασίες, που εκείνοι επιλέγουν, βγάζουν πορίσματα και αποφάσεις (φετφάδες) που επηρεάζουν την συνταγογραφία όλων μας. Άλλωστε και με τις αρχές της ιατρικής δι’ αποδείξεων, ο τρόπος αυτός είναι ο λιγότερο πειστικός για να ληφθεί μια απόφαση.
Παρόλα αυτά, στον τομέα της θεραπείας της Oστεοπόρωσης, οι κατά καιρούς δημοσιευμένες από διάφορους διεθνείς οργανισμούς κατευθυντήριες οδηγίες έχουν καταλήξει σε δύο βασικά συμπεράσματα: 1) Εάν η μέτρηση της οστικής πυκνότητας με DEXA της ΟΜΣΣ ή/και του ισχίου δίδει Τ μικρότερο ή ίσο του -2,5, τότε ό ασθενής χαρακτηρίζεται οστεοπορωτικός και πρέπει να λάβει θεραπεία και 2) Εάν η DEXA της ΟΜΣΣ ή/και του ισχίου δίδει Τ που κυμαίνεται μεταξύ -1,5 και -2,5, τότε ό ασθενής χαρακτηρίζεται οστεοπενικός και λαμβάνει θεραπεία ανάλογα με την κρίση του ιατρού. Εάν κάποιος απλοποιούσε το δεύτερο συμπέρασμα και για να μην είμαστε υπερβολικοί στη χορήγηση θεραπείας θα μπορούσε να πεί ότι με Τ που κυμαίνεται από -2,0 έως -2,5, η λήψη θεραπευτικής αγωγής είναι πολύ πιθανή εάν συνυπάρχουν κάποιοι γνωστοί σε όλους μας παράγοντες κινδύνου.
Και ενώ είμασταν αρκετά ευχαριστημένοι διεθνώς και κάναμε την δουλειά μας χρησιμοποιώντας την DEXA και τα μικρά φαιά κύτταρα του εγκεφάλου μας, εμφανίστηκε ο αλγόριθμος FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). Η επίσημη δικαιολογία είναι ότι μας βοηθά στην απόφαση χορήγησης θεραπευτικής αγωγής σε περιπτώσεις οστεοπενίας, υπολογίζοντας τον δεκαετή κίνδυνο κατάγματος. Αλλά τα πράγματα δεν είναι ακριβώς έτσι.
Η ιδέα προήλθε από τον καθηγητή J. Kanis στην Αγγλία που το υγειονομικό σύστημά της χώρας του προσπαθώντας να γίνει φιλικό προς το κράτος και ιδιαίτερα προς το Υπουργείο Οικονομικών και Υγείας, έχει επιτύχει, τα τελευταία τουλάχιστον χρόνια, να έχει γίνει ιδιαίτερα εχθρικό και πολλές φορές επικίνδυνο για τους «άγγλους ασθενείς». Οσοι έχουν παιδιά που σπούδασαν ή σπουδάζουν στην Αγγλία έχουν πάρει κάποια γεύση του αγγλικού συστήματος υγείας όπως και όσοι γνωρίζουν τις τεράστιες λίστες ασθενών που υπάρχουν για μια απλή χειρουργική επέμβαση.
Ετσι ενώ στην αρχή ο FRAX χρησιμοποιήθηκε για να δίδει το θεραπευτικό όριο, εξελίχθηκε σε εργαλείο που δίδει και το διαγνωστικό όριο και η αρχική έκδοσή του παρέκαμπτε τελείως την εξέταση DEXA. Οι λόγοι είναι δύο:
1) Οπου δεν υπάρχουν πολλά μηχανήματα DEXA, όπως στην Αγγλία, αντί να αγοράσουμε μερικά, καταργούμε την χρησιμότητα του μηχανήματος μέτρησης οστικής πυκνότητας με επιστημονικά κριτήρια και 2) Ακόμα και εάν έχουμε μηχανήματα, βρίσκουμε επιστημονική δικαιολογία όχι για να μειώσουμε δραστικά το κόστος της εξέτασης αλλά τον αριθμό των εξετάσεων. Ετσι οι ασθενείς μεν δεν καλύπτονται αλλά οι γιατροί και το κράτος είναι πλήρως καλυμμένοι. Εάν κάποιος θέλει να κάνει DEXA παρά τις προσταγές του FRAX, πρέπει να πληρώσει από μόνος του. Δηλαδή «Ομορφος κόσμος, ηθικός, αγγελικά πλασμένος».
Στην συνέχεια ο υπεύθυνος καθηγητής που τον δημιούργησε ο Κος Kanis, τοποθετήθηκε στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, σαν Διευθυντής και προσπάθησε και τελικά κατάφερε να επιβάλει τον FRAX σε πολλές χώρες. Σε ένα πρόσφατο δικό του άρθρο μάλιστα διαμαρτυρήθηκε, γιατί όπου οι γιατροί έχουν την επιλογή να τον εφαρμόσουν, ελάχιστα τον ακολουθούν στην συνταγογράφησή τους (Kanis J.A, et al., Arch Osteoporos 8:166 DOI 10.1007/s11657-013-0166-8 Free access until April 24, 2014)..
Aυτά από οικονομικής πλευράς.
Από ιατρικής πλευράς, αρκετοί γρήγορα κατάλαβαν ότι ο αρχικός FRAX δεν είχε αξιοπιστία διότι δεν υπολόγιζε πολλούς παράγοντες όπως π.χ. την ύπαρξη ή όχι, διαβήτου, την λήψη κορτικοστεροειδών και την δόση τους, κάποια σοβαρή ρευματική φλεγμονώδη πάθηση, την λήψη οινοπνεύματος και την έλλειψη Μέτρηση Οστικής Πυκνότητας και πολλά άλλα. Γρήγορα κατάλαβαν ότι τα αποτελέσματα του ήταν λάθος και πρόσθεσαν αρχική την μέτρηση της οστικής πυκνότητας του αυχένα του ισχίου και όχι της ΟΜΣΣ. Δυστυχώς αυτές οι αλλαγές δεν έσωσαν την αξιοπιστία του. Ετσι προέκυψε ο FRAX plus, ο οποίος προσπάθησε να καλύψει τα κενά αλλά δυστυχώς έγινε τόσο περίπλοκος που ο γιατρός σπαταλά πάρα πολύ χρόνο εξέτασης για να βγάλει κάποια συμπεράσματα. Γρήγορα έγινε καταναοητό και αυτό και τώρα προσπαθούν να δημιουργήσουν τον FRAX Plus Plus ο οποίος θα εμφανισθεί σε 2-3 χρόνια. Κατά την άποψη πολλών, ο αλγόριθμός FRAX έχει τεράστια κενά που υπερεκτιμούν ή υποεκτιμούν την πιθανότητα οστεοπορωτικού κατάγματος. Ας δούμε κατά σειρά σπουδαιότητας μερικούς από τους πολλούς περιορισμούς του FRAX σε περίπτωση που ο ασθενής ξεπεράσει τα γραφειοκρατικά εμπόδια και έχει κάνει ήδη μια μέτρηση οστικής πυκνότητας του ισχίου με DEXA:
1. Ο FRAX στηρίζεται μόνο στην μέτρηση οστικής πυκνότητας του ισχίου. Το θέμα αυτό έχει αναλυθεί και από μένα και από άλλους πολλές φορές, σε πολλές διαλέξεις, εδώ και 25 χρόνια. Πάντα υποστηρίζαμε, με πολλά παραδείγματα και εργασίες, ότι σε πολλές περιπτώσεις η οστική πυκνότητα του ισχίου δεν συμβαδίζει με την οστική πυκνότητα της ΟΜΣΣ και για να καλυφθεί ο ασθενής πρέπει η μέτρηση να γίνεται σε δύο περιοχές. Τότε όλοι προτιμούσαν την ΟΜΣΣ, διότι τα φάρμακα της εποχής δρούσαν μόνον εκεί και οι φαρμακευτικές εταιρείες κατόρθωσαν με διάφορους τρόπους να επιβάλουν την άποψή τους όχι μόνο στους γιατρούς αλλά και στα ασφαλιστικά ταμεία. Τώρα ή περιοχή που μετράμε άλλαξε, διότι τα καινούργια φάρμακα δρουν και στο ισχίο, αλλά δυστυχώς τα ασφαλιστικά ταμεία δεν είχαν αλλάξει απόψεις και εξακολουθούσαν να εγκρίνουν μόνο μία περιοχή. Πολύ πρόσφατα και έπειτα από έντονες πιέσεις της ΕΕΜΜΟ αυτό άλλαξε και το 2024 μπορεί κάποιος να γράψει και τις δύο περιοχές και να καλυφθεί πλήρως ο ασθενής.
2. Ο FRAX δεν εφαρμόζεται εάν ο ασθενής έχει πάρει έστω και μία φορά θεραπεία και
3. Για όλους τους παράγοντες κινδύνου ο FRAX δεν αξιολογεί την δόση και την διάρκεια έκθεσης. Το ίδιο, κατά τον αλγόριθμο, είναι εκτεθειμένος σε οστεοπορωτικό κάταγμα ένας ασθενής που λαμβάνει κορτιζόνη εδώ και 5 χρόνια με αυτόν που ελάμβανε πριν 5 χρόνια και την έχει σταματήσει εδώ και 2 χρόνια.
4. Θα πρέπει να προστεθεί ότι ο αλγόρυθμος FRAX δεν είναι ιδιαίτερα χρήσιμος σε άτομα που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη Ι και ΙΙ (2023 Oxford University Press, https://academic.oup.com › Supplement_1 › keac133.141).
Γι αυτους τους τέσσερεις αλλά και για πολλούς άλλους λόγους που δημοσιεύονται συνεχώς στη διεθνή βιβλιογραφία (Μαυρουδής Κ. 11/2023 στο Οστούν 2023, Τεύχος4) πιστεύω ότι ο FRAX δεν είναι ένας δείκτης που βοηθά τον ασθενή αλλά μόνο τα οικονομικά του όποιου κράτους και γι αυτό δημιουργήθηκε.
Ενα παράδειγμα ακόμη θα βοηθήσει στη συζήτησή μας. Εστω ότι έχουμε μια γυναίκα που παρουσιάζει Τ – 2,1 στο ισχίο. Πρόκειται δηλαδή για κλασική περίπτωση που στην προ FRAX εποχή είχαμε το δίλημμα να βάλουμε ή όχι θεραπεία. Ας δούμε το θέμα από οικονομικής πλευράς, εάν βάλουμε θεραπεία θα κοστίσει στο κράτος περίπου 600 ευρώ τον χρόνο. Αποφασίζουμε ότι επειδή τα οικονομικά του κράτους είναι άθλια, δεν βάζουμε θεραπεία. Τι θα συμβεί το επόμενο έτος που θα κάνουμε νέα μέτρηση της οστικής πυκνότητας; Το Τ στο ισχίο θα είναι ή το ίδιο ή θα έχει γίνει το πολύ -2,3. Αν συμβαίνει το δεύτερο και τώρα δεν βάλουμε θεραπεία το κράτος θα γλυτώσει άλλα 600 ευρώ για ένα ακόμη χρόνο, αλλά αυτό θα οδηγήσει τον ασθενή τον επόμενο χρόνο σε επίσημη Οστεοπόρωση (όχι πλέον οστεοπενία) και πιστεύω ότι η απόφαση να μην βάλουμε θεραπεία αποτελεί ιατρικό λάθος. Παρόμοια παραδείγματα μπορεί να βρεί κάποιος πολλά στα οποία για να χορηγήση ή όχι θεραπεία, δεν χρειάζεται τοFRAX παρά μόνο την ενεργοποίηση της κοινής λογικής.
Πάντως ο FRAX, θα συνεχίσει να υπάρχει μέχρι ο άγγλος καθηγητής J. Kanis να χάσει προηγουμένως την νευραλγική θέση που διατηρεί στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας.
Αλλά σιγα-σιγα εμφανίζονται στην διεθνή βιβλιογραφία αξιόλογα άρθρα που αποδεικνύουν ότι ο FRAX ουδεμία προληπτική αξία έχει.
Συμπερασματικά θα μπορούσε να πεί κάποιος ότι, πριν την εποχή του FRAX , είχαμε κάποιο οδηγό για να βάζουμε θεραπεία, όχι τέλειο αλλά αρκετά χρήσιμο. Τώρα έχουμε ακόμη έναν οδηγό για να βάζουμε θεραπεία, πάλι όχι τέλειο αλλά ίσως στην μορφή που θα προκύψει μετά από 2-3 χρόνια αρκετά χρήσιμο. Ειλικρινά δεν μπορώ να καταλάβω γιατί δύο μη ακριβή ρολόγια θα δείχνουν καλύτερα την ώρα από ένα. Τουλάχιστον στην πρώτη περίπτωση είχαμε μια ώρα, τώρα δεν ξέρουμε ποιά ώρα να πιστέψουμε.