5. Μέτρηση Οστικής πυκνότητας με την μέθοδο DEXA
Tα τελευταία χρόνια η διάγνωση της Oστεοπόρωσης στηρίχθηκε στη χρήση ιοντιζουσών ακτινοβολιών . Tα όργανα που δημιουργήθηκαν μετρούσαν την εξασθένηση που υφίσταται μία δέσμη φωτονίων (γ ή Χ) όταν διέρχεται από το οστούν. Η Oστεοπόρωση είναι μία νόσος, όπως είναι γνωστό, η οποία χαρακτηρίζεται βασικά από μειωμένο ποσό οστικών αλάτων ανά μονάδα όγκου οστίτη ιστού. Επειδή λοιπόν η απορρόφηση των φωτονίων η οποία προκαλείται όταν ακτινοβολείται ένα οστούν εξαρτάται από την πυκνότητα των μεταλλικών αλάτων του, μπορούμε χρησιμοποιώντας διάφορους μαθηματικούς τύπους και τους ανάλογους συντελεστές, να υπολογίσουμε με σχετική ακρίβεια την πυκνότητα των μεταλλικών αλάτων του. Τα σχετικά όργανα ονομάστηκαν αρχικά απορροφησιόμετρα και τελευταία έχει επικρατήσει η ονομασία Οστικά Πυκνόμετρα
Η πρώτη προσπάθεια δημιουργίας οστικού πυκνόμετρου έγινε από τους Cameron και Sorensen το 1963 και χρησιμοποιήθηκε μονοχρωματική δέσμη ακτινοβολίας γ (SPA - Single Photon Absortionmetry). Τα βασικά προβλήματα τα οποία αντιμετώπιζε αυτή η μέθοδος ήταν αφ ενός η βαθμιαία εξασθένηση με τον καιρό της δέσμης του ισοτόπου, αφετέρου η παρουσία γύρω από το οστούν των άλλων μαλακών ιστών, μυών και λίπους, με διαφορετικό συντελεστή απορροφητικότητας, που περιόριζε την εφαρμογή της μεθόδου μόνο σε περιφερικά οστά και ιδιαίτερα στο αντιβράχιο .
Μερική λύση πρόσφερε η χρησιμοποίηση του ραδιοΐσοτόπου, Γαδολίνιο 153, το οποίο είχε τη δυνατότητα να παράγει δύο διαφορετικές δέσμες ακτινοβολίας φωτονίων, μία ασθενέστερη και μία ισχυρότερη. Με τη χρήση ειδικών αλγορίθμων και μαθηματικών εξισώσεων έγινε δυνατός ο υπολογισμός της οστικής πυκνότητας και άλλων «εν τω βάθει περιοχών» και ιδιαίτερα της σπονδυλικής στήλης και του ισχίου. Η μεθοδος ονομάστηκε DPA (Dual Photon Absorptionmetry) και χαρακτηριζόνταν από αρκετή ακρίβεια.
Επειδή το πρόβλημα της εξασθένησης με τον καιρό της ραδιενεργού πηγής εξακολουθούσε να υπάρχει και δημιουργούσε προβλήματα ακρίβειας μετρήσεων και κόστους (συνεχείς αλλαγές) δημιουργήθηκαν άλλα μηχανήματα που χρησιμοποιούσαν λυχνίες παραγωγής διχρωματικών ακτίνων Χ, είτε με την χρησιμοποίηση κατάλληλων φίλτρων, είτε με την συνεχή μεταβολή του δυναμικού της λυχνίας. Η μέθοδος ονομάσθηκε DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) και είναι η μέθοδος η οποία χρησιμοποιείται πλέον παγκόσμια διότι είναι αρκετά ακριβής και ασφαλής . Τα αποτελέσματα της μεθόδου εκφράζονται σε γραμμάρια αλάτων που περιέχονται στο συγκεκριμένο οστούν ή BMC (Bone Mineral Content). Τις περισσότερες φορές όμως χρησιμοποιούμε τον όρο ΒΜD (Bone Mineral Density) και τον εκφράζουμε σε gr/cm2 το οποίο αποτελεί το πηλίκο της BMC προς την επιφάνεια της περιοχής που μετρήθηκε. Φυσικά αυτό δεν είναι η πραγματική Οστική Πυκνότητα, όπως ορίζει η Φυσική την Πυκνότητα (gr/cm3), αλλά επειδή είναι περισσότερο εύχρηστος ο όρος και περισσότερο κατανοητός χρησιμοποιείται από όλους και συγχέεται σχεδόν πάντα με την οστική μάζα (Γεωργίου Ε.. Οστική πυκνομετρία με DEXA . Εκδ. Rhone-Poulenc Rorer . Αθήνα 1998).
Τα πιο σύγχρονα μηχανήματα DEXA (Hologic QDR 4500) χρησιμοποιούν λεπτή δέσμη ακτίνων σε σχήμα βεντάλιας αλλά και ανιχνευτικό σύστημα πολλαπλών κρυστάλλων με προγραμματιζόμενη κίνηση, έτσι επιτυγχάνεται αύξηση της ταχύτητας σάρωσης και σημαντική μείωση του χρόνου εξέτασης. Στα μηχανήματα αυτά με το κατάλληλο λογισμικό είναι δυνατόν να βρεθεί με μεγάλη ακρίβεια και η μορφολογία των σπονδύλων (Δημητρίου Π. Οστούν 4:Σ26, 1993) Το αποτέλεσμα της μέτρησης συγκρίνεται με μία βάση φυσιολογικών δεδομένων από γυναίκες και άνδρες διαφορετικής ηλικίας, ύψους και βάρους και το τελικό συμπέρασμα εκφράζεται σε ποσοστά επί % ή σαν Τ και Ζ score.
Το επί % ποσοστό της μέσης φυσιολογικής τιμής ενός ατόμου συγκρινόμενο είτε με άτομα της ίδιας ηλικίας, είτε με άτομα νεώτερης ηλικίας δεν χρησιμοποιείται πλέον για την αξιολόγηση της οστικής μάζας ενός ατόμου και τον καθορισμό αυτού εάν ανήκει σε φυσιολογικά ή οστεοπορωτικά άτομα, διότι το εύρος των φυσιολογικών τιμών είναι μεγάλο, άρα ένα άτομο μπορεί να έχει 80-85% μέση φυσιολογική τιμή, δηλαδή να απέχει 15-20% από το ιδανικό 100%, αλλά να μην έχει οστικό πρόβλημα ούτε να χρειάζεται θεραπεία.
Το Ζ-score εκφράζει πόσες σταθερές αποκλίσεις απέχει η μετρηθείσα τιμή από τις αντίστοιχες τιμές φυσιολογικών ατόμων ίδιου φύλου και ηλικίας. Η μερική ή για άλλους ολική κατάργηση του Ζ-score για την αξιολόγηση των μετρήσεων οφείλεται στο γεγονός ότι ο παράγοντας της ηλικίας μπορεί να είναι σημαντικός αλλά είναι και ιδιαίτερα μεταβλητός για τη φυσιολογική οστική μάζα. Πράγματι διαφορετικά θα πρέπει να αξιολογηθεί η οστική μάζα η οποία βρίσκουμε σε μία γυναίκα 50 ετών η οποία είναι σε εμμηνόπαυση 2-3 χρόνια και διαφορετικά σε μία γυναίκα στην ίδια ηλικία που δεν έχει ακόμη εισέλθει στη φάση της κλιμακτηρίου. Ακόμη το Ζ-score δεν καθορίζει τον κίνδυνο κατάγματος, οποίος αποτελεί έναν από τους βασικώτερους λόγους για τον οποίο εκτελούμε μία μέτρηση οστικής πυκνότητας (Γεωργίου Ε.. Οστική πυκνομετρία με DEXA. Εκδ. Rhone-Poulenc Rorer. Αθήνα 1998).
Tο αποτέλεσμα της μέτρησης συγκρίνεται με μία βάση φυσιολογικών δεδομένων από γυναίκες και άνδρες νεαρής ηλικίας, ύψους και βάρους και το τελικό συμπέρασμα εκφράζεται σαν Τ-score. Το Τ-score εκφράζει πόσες σταθερές αποκλίσεις απέχει η μετρηθείσα τιμή από την αντίστοιχη τιμή της κορυφαίας οστικής πυκνότητας νεαρών ατόμων, ηλικίας 30-35 περίπου ετών, του ίδιου φύλου. Το Τ-score έχει το πλεονέκτημα ότι στηρίζεται σε μία σταθερή βάση, τη μέση κορυφαία οστική πυκνότητα νεαρών ατόμων, η οποία προκύπτει από την μέτρηση μεγάλου αριθμού φυσιολογικών ατόμων και από εκεί και πέρα υπολογίζονται οι μεταβολές του ανάλογα με το χρόνο. Για κάθε μείωση του Τ κατά μία μονάδα ο κίνδυνος κατάγματος διπλασιάζεται. Μπορεί ακόμη να λεχθεί ότι για κάθε SD (standard deviation) αναλογεί σε μεταβολή οστικής μάζας κατά 10-12%
Σε μερικές περιπτώσεις είμαστε αναγκασμένοι να χρησιμοποιήσουμε και το Z-score. To τελευταίο συγκρίνει την μέτρηση μας με την οστική πυκνότητα ατόμων της ίδιας ηλικίας και αξιολογείται όπως το T-score. To Ζ-score το χρησιμοποιούμε σε νεαρά άτομα (90 ετών).
Το Τ-score εκφράζει πόσες σταθερές αποκλίσεις απέχει η μετρηθείσα τιμή από την αντίστοιχη τιμή της κορυφαίας οστικής πυκνότητας νεαρών ατόμων, ηλικίας 30-35 περίπου ετών, του ίδιου φύλου. Το Τ-score έχει το πλεονέκτημα ότι στηρίζεται σε μία σταθερή βάση, την μέση κορυφαία οστική πυκνότητα νεαρών ατόμων, η οποία προκύπτει από την μέτρηση μεγάλου αριθμού φυσιολογικών ατόμων και από εκεί και πέρα υπολογίζονται οι μεταβολές ανάλογα με το χρόνο.
Γι αυτό τον λόγο και η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO) απ όλα τα δεδομένα τα οποία μας δίδει ένα οστικό πυκνόμετρο συστήνει να αξιολογείται μόνο το Τ-score για τη διάγνωση της Οστεοπόρωσης Ετσι εάν κάποιο άτομο έχει Τ-score μέχρι -1, τότε το άτομο αυτό έχει φυσιολογική οστική πυκνότητα. Εάν σε κάποιο άτομο το Τ-score κυμαίνεται από -1 έως -2,5, τότε το άτομο αυτό παρουσιάζει Οστεοπενία και τέλος εάν κάποιο άτομο παρουσιάζει Τ-score μικρότερο -2,5 τότε το άτομο αυτό πάσχει από Οστεοπόρωση και υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να παρουσιάσει κάταγμα στο μέλλον. Καθόρισαν ακόμη και τον όρο "εγκατεστημένη Οστεοπόρωση" για τα άτομα τα οποία παρουσιάζουν Τ μικρότερο του -2,5 και έχουν υποστεί και κάταγμα. Αρχικά η αξιολόγηση αφορούσε μόνο λευκές γυναίκες, μετά όμως τα αποτελέσματα της μεγάλης επιδημιολογικής μελέτης, NHANES III, (7.116 φυσιολογικά άτομα), η αξιολόγηση αφορά και άνδρες.
Εάν μάλιστα αξιολογηθεί το Τ-score του ισχίου τότε υπάρχει η δυνατότητα σε όσα μηχανήματα έχουν ενσωματωθεί τα αποτελέσματα της μελέτης NHANES III, να απαλειφθούν οι διαφορές τα οποία προέκυπταν μεταξύ τους επειδή μετρούσαν διαφορετικού μεγέθους περιοχές. Πράγματι μπορεί οι μετρήσεις της BMD του ίδιου ασθενούς, την ίδια χρονική στιγμή, μεταξύ δύο μηχανημάτων να διαφέρουν σημαντικά, τα Τ-score όμως είναι παραπλήσια (Kanis J.A., et al. 1997,doi: 10.1007/BF01623782).
Για την μέτρηση της αρχιτεκτονικής του οστού οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται μόνο για ειδικούς λόγους, συνήθως για κλινικές μελέτες και σε ειδικά εργαστήρια είναι η pQCT κ.ά.
Επειδή τα οστεοπυκνόμετρα δεν μετρούν τα κατάγματα (αυτή είναι δουλειά της απλής ακτινογραφίας) αλλά τον κίνδυνο κατάγματος και για να είμαστε ακριβέστεροι τον σχετικό κίνδυνο κατάγματος (relative risk, RR), θα πρέπει κάποιος να συνειδητοποιήσει ότι όταν το Τ score είναι ίσο με -1,0, τότε η ασθενής έχει 50% μεγαλύτερο κίνδυνο να πάθει κάταγμα από μία γυναίκα η οποία έχει Τ score ίσο με 0. Για κάθε μείωση του Τ κατά μία μονάδα ο κίνδυνος κατάγματος διπλασιάζεται. Μπορεί ακόμη να λεχθεί ότι κάθε SD (standard deviation) αναλογεί σε μεταβολή οστικής μάζας κατά 10-12%.
Σε κάθε αποτέλεσμα οστικής πυκνομετρίας συμπεριέχεται και ένα γράφημα. Οι πληροφορίες τις οποίες μπορούμε να λάβουμε από αυτό δεν είναι ακριβείς και δεν θα καθορίσουν ποτέ το διαγνωστικό αποτέλεσμα. Το γράφημα αυτό στη καθημερινή πρακτική δεν έχει και μεγάλη σημασία. Αλλωστε διαφέρει σε κάθε είδος οστικού πυκνόμετρου. Αντίθετα περισσότερες πληροφορίες μπορεί να μας δώσει μία συνολική ψηφιακή εικόνα της περιοχής την οποία ελέγχουμε. Πληροφορίες οι οποίες έχουν σχέση με παραμορφώσεις της ΟΜΣΣ, π.χ. σκολίωση, ή τις ασβεστώσεις των μαλακών μορίων οι οποίες επιπροβάλλονται κ.λπ. Θα πρέπει να τονισθεί όμως ότι η ψηφιακή αυτή εικόνα δεν είναι ακτινογραφία και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για διαγνωστικούς σκοπούς.
Συμπερασματικά θα μπορούσε να πει κανείς ότι εκείνο που θα πρέπει να αναζητά κανείς σε κάθε εξέταση οστικής πυκνότητας είναι το Τ-score και με βάση αυτό να θέτει τη διάγνωση.
Η αξιοπιστία των διαφόρων μηχανημάτων εξαρτάται από την ακρίβεια και την επαναληψιμότητα των μετρήσεων. Η ακρίβεια (accuracy) ενός μηχανήματος μέτρησης χαρακτηρίζεται η ικανότητα του μηχανήματος να μας δίδει μία τιμή που να προσεγγίζει την πραγματική τιμή. Τα σύγχρονα μηχανήματα οστικής πυκνότητας έχουν ακρίβεια η οποία προσεγγίζει το 1%, εάν βέβαια η συντήρηση του μηχανήματος και η καθημερινή του βαθμονόμηση με το ομοίωμα αναφοράς γίνεται σύμφωνα με τα standards που δίδει η κάθε εταιρεία. Ενα μηχάνημα έχει καλή επαναληψιμότητα (precision), όταν σε επανειλημμένες μετρήσεις στον ίδιο ασθενή, οι οποίες γίνονται η μια μετά την άλλη, μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα, οι τιμές δεν διαφέρουν.
Η DEXA είναι ακριβής και ασφαλής μέθοδος και αποτελεί το “gold standard “ της διάγνωσης της Οστεοπόρωσης (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Eίναι ασφαλής διότι ενώ η ακτινική επιβάρυνση μετά από μία DEXA είναι 1 έως 5 mRem συγκριτικά η καθημερινή μας επιβάρυνση από το περιβάλλον είναι 5 έως 7 mRem, ένα να ταξίδι στο Λονδίνο με το αεροπλάνο aller-retour μας διδεί 7 έως 8 mRem, μία α/α θώρακος μας δίδει 50 μRem και μια αξονική 100 έως 1000 mRem, ανάλογα την περιοχή (Jonston C.C., et al. In Primer on metabolic diseases and disorders of mineral metabolism, Second Edition, Raven Press 1993, p=137). Είναι ιδιαίτερα ακριβής μέθοδος διότι: α) κάθε μέρα πριν ξεκινήσει κάποιος τις κανονικές μετρήσεις υποχρεούται να κάνει καινούργια βαθμονόμηση, β) Εάν όλα γίνονται Lege Artis τότε ένα μηχάνημα με επαναληψιμότητα 1% μπορεί να ανιχνεύσει μεταβολή 1,8% με επίπεδο αξιοπιστίας 90%, και γ) όταν το μηχάνημα διαθέτει λογισμικό Compare, δηλαδή σύγκριση της προηγούμενης μέτρησης με την παρούσα, τότε η πιθανότητα λάθους μειώνεται εντυπωσιακά (DEXA Bone Density Scans: Predicting Osteoporosis and https://www.webmd.com › Osteoporosis › Feature Stories).
Η επαναληψιμότητα εξαρτάται τόσο από το μηχάνημα, όσο και από τον ασθενή, να είναι π.χ. ακίνητος κατά τη διάρκεια της μέτρησης, αλλά και από τον τεχνικό που κάνει την μέτρηση, π.χ. καλή τοποθέτηση του ασθενούς και στην ίδια θέση.
Μετά την εξάπλωση των οστικών πυκνομέτρων η διάγνωση της Οστεοπόρωσης είναι πλέον αρκετά εύκολη αρκεί ο γιατρός να σκεφtεί να συστήσει μία μέτρηση οστικής πυκνομετρίας με τη μέθοδο DEXA. H μέθοδος αυτή έχει εξαπλωθεί παντού διότι: α) Δεν χρειάζεται ραδιο-ισότοπο όπως οι προηγούμενες, 2) Εχει καλή επαναληψιμότητα, 3) Ο ασθενής εκτίθεται σε ελάχιστη ακτινοβολία (50 φορές μικρότερη από την ακτινογραφία θώρακος), 4) Υπάρχει δυνατότητα μέτρησης πολλών περιοχών και τέλος 5) Με το κατάλληλο software μπορεί να μετρηθούν και οι μεταβολές της μάζας των μαλακών μορίων ( π.χ. μύες, λίπος).
Συμπερασματικά θα μπορούσε να πει καποιος ότι η οστική πυκνομετρία αποτελεί για την Οστεοπόρωση ότι αποτελεί η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με τα σφυγμομανόμετρα για την υπέρταση ή η μέτρηση της χοληστερίνης για τη στεφανιαία ανεπάρκεια, με τα θετικά και τα αρνητικά τα οποία παρουσιάζει κάθε μέθοδος. Αποτελεί τουλάχιστον σήμερα την πλέον αποδεκτή μέθοδο διάγνωσης της Οστεοπόρωσης σε παγκόσμιο επίπεδο (Επιτροπή Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, Οστούν 10 (3), 1999).
Απαραίτητες προϋποθέσεις για να είναι αξιόπιστη μια μέτρηση οστικής πυκνότητας είναι: 1. Το μηχάνημα μέτρησης να είναι αξιόπιστο (συστηματικό σε βάθος και συχνό service). 2. Εξειδικευμένος τεχνικός (εμπειρία στην εκτέλεση της μέτρησης). 3) Εξειδικευμένος ιατρός (εμπειρία στην αξιολόγηση).
Το μεγαλύτερο πρόβλημα στη διάγνωση της Οστεοπόρωσης με την μέθοδο της DEXA ειδικά στην Ελλάδα, είναι να γίνεται η μέτρηση μιας μόνο περιοχής, κυρίως για οικονομικούς λόγους. Παλαιά προτιμούσαν να μετρούν μόνο την ΟΜΣΣ τελευταία προτιμούν μόνο το Ισχίο με ισχυρή σύσταση του ΕΟΠΠΥ. Είναι γνωστό ότι ο σκελετός αποτελείται από δύο είδη οστών, το συμπαγές ή φλοιώδες και το σπογγώδες. Η δομή των δύο αυτών οστών είναι διαφορετική όπως και ο μεταβολισμός τους. Το φλοιώδες βρίσκεται στην περιφέρεια των μακρών οστών και αποτελεί το 80% της οστικής μάζας και καλύπτει το 20% του μεταβολισμού, ενώ το σπογγώδες στο κέντρο των οστών και της σπονδυλικής στήλης, αποτελεί το 20% της οστικής μάζας και καλύπτει το 80% του μεταβολισμού. Επομένως η διαφοροποίηση είναι σχεδόν απόλυτη. Επομένως μπορεί κάποιος να έχει Οστεοπόρωση στην ΟΜΣΣ και όχι στο Ισχίο και το αντίστροφο. Επομένως, όπως έχουμε τονίσει επανειλημμένα η σύσταση αυτή του ΕΟΠΠΥ είναι ακατανόητη, διότι το κόστος, ο χρόνος και η επικινδυνότητα της εξέτασης είναι αμελητέα. Το δραματικό είναι ότι ένα μεγάλο ποσοστό των γυναικών οι οποίες κάνουν μόνον Ισχίο μπορεί να έχουν Οστεοπόρωση στην ΟΜΣΣ και να μην το γνωρίζουν και αντιστρόφως. Εάν μάλιστα υπολογίσουμε ακόμη ότι μετράμε 4 σπονδύλους και ότι μπορεί ένας από αυτούς να είναι έντονα οστεοπορωτικός και να πάθει αιφνίδιο κάταγμα ενώ το συνολικό Τ-score δεν καταγράφεται σαν παθολογικό το θέμα είναι ιδιαίτερα σοβαρό. Είναι σαν να κάνει μια γυναίκα μαστογραφία μόνο στον ένα μαστό να είναι αρνητική και να θεωρεί ότι δεν έχει σίγουρα πρόβλημα καρκίνου
Μία πολύ πρόσφατη μελέτη μας (2021) η οποία έγινε σε 576 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (ΜΗ=61+-10 ετών) αποκάλυψε ότι: 1) Εάν η DEXA γίνει μόνο στο Ισχίο (αυχένας), τότε μόνο 7,6 γυναίκες στις 100 χρειάζονται θεραπεία, ενώ εάν γινόταν και στην ΟΜΣΣ (κόστος μηδενικό) τότε θα έπρεπε να προστεθούν για θεραπεία άλλες 17,4 γυναίκες (συνολικά 1 στις 4). Το χειρότερο όμως είναι ότι οι γυναίκες αυτές πάσχουν από Οστεοπόρωση και δεν το γνωρίζουν (ηθικό πρόβλημα) και το κράτος θα κληθεί κάποια στιγμή να τις καλύψει οικονομικά όχι μόνο με φάρμακα αλλά και με εξειδικευμένη και πανάκριβη νοσοκομειακή περίθαλψη λόγω κατάγματος (οικονομικό πρόβλημα).
Η κατάργηση της αποζημίωσης της DEXA στις ΗΠΑ σε συνδυασμό με σωρεία ψεύτικων δημοσιευμάτων (fake news) από τα ΜΜΕ για δήθεν σοβαρές παρενέργειες των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων, μείωσαν την συχνότητά της διάγνωσης της νόσου μέσα σε 6 χρόνια κατά 3%. Αυτό κόστισε για τις 2.000.000 γυναίκες της σχετικής μελέτης 11.000 περισσότερα κατάγματα Ισχίου δηλαδή 2200 θανάτους (Lewieck M., et al. 2018, doi: 10.1007/s00198-017-4345-0).
Απαραίτητες προϋποθέσεις για να είναι αξιόπιστη μια μέτρηση οστικής πυκνότητας είναι: 1. Το μηχάνημα μέτρησης να είναι αξιόπιστο (κάλο και συχνό service). 2. Εξειδικευμένος τεχνικός (εμπειρία στην εκτέλεση της μέτρησης). 3) Εξειδικευμένος ιατρός (εμπειρία στην αξιολόγηση).
Η εξέταση DEXA είναι ακόμη πολύ χρήσιμη για να αξιολογήσει κάποιος:
α) Η εξέλιξη της οστικής πυκνότητας ενός φυσιολογικού ατόμου διαχρονικά με ετήσιες μετρήσεις.
β) Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας
Σε μία μελέτη μας παρουσιάσαμε την εξέλιξη της οστικής πυκνότητας μετεμμηνοπαυσιακής γυναίκας 53 ετών, στην ΟΜΣΣ με αλλεπάλληλες ετήσιες μετρήσεις DEXA για χρονικό διάστημα 10 ετών. Η ασθενής έλαβε θεραπεία υποκατάστασης για 5 χρόνια και βελτιώθηκε αισθητά, διέκοψε τη θεραπεία για 2 χρόνια και έχασε όση οστική μάζα είχε κερδίσει. Μετά έλαβε θεραπεία με Αλενδρονάτη για 3 χρόνια και επανήλθε σε φυσιολογικά επίπεδα.
γ) Η φυσιολογική εικόνα της DEXA.
Για να μπορέσει κάποιος να αξιολογήσει κάποια φυσιολογική από μια παθολογική αλλά και σωστά εκτελεσμένη οστική πυκνότητα θα πρέπει να γνωρίζει τους βασικούς κανόνες λήψης μιας DEXA.
δ) Διαφοροδιάγνωση από άλλες οστικές παθήσεις ή λάθος μέτρηση.
Η εξέταση DEXA είναι ακόμη πολύ χρήσιμη για να αξιολογήσει κάποιος: α) την εξέλιξη της οστικής πυκνότητας ενός ατόμου διαχρονικά, β) την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας μιας θεραπείας και γ) την διαφοροδιάγνωση από άλλες οστικές παθήσεις.
Γιατί συμβαίνουν τόσα λάθη στην οστική πυκνομέτρηση ;
Τα πιο κοινά λάθη είναι αυτά τα οποία συμβαίνουν όταν ο/η βοηθός που κάνει την μέτρηση δεν γνωρίζει καλά τη δουλειά του/της ή ο/η γιατρός που κάνει την αξιολόγηση δεν είναι καλά ενημερωμένος/η για την εξέταση αλλά και για το ιστορικό του ασθενούς. Σαν παραδείγματα κοινών λαθών μπορούν να αναφερθούν: α) Σε ασθενείς παχύσαρκους. 2) Σε ασθενείς με έντονες εκφυλιστικές αλλοιώσεις είτε στην ΟΜΣΣ, είτε στο ισχίο. 3) Σε ασθενείς με σκολίωση. 4) Σε ασθενείς με βαριούχο υποκλυσμό. 5) Σε ασθενείς που φέρουν μεταλλικά αντικείμενα. 6) Σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν τοποθετηθεί σωστά για την μέτρηση. 7) Σε ασθενείς οι οποίοι κουνήθηκαν κατά την μέτρηση και πολλές άλλες.
Θα μπορούσε να πεί κανείς ότι η DEXA είναι τόσο ακριβής όσο ενημερωμένος είναι και ο τεχνικός ο οποίος την εκτελεί και ο γιατρός ο οποίος την αξιολογεί και εάν συμβαίνουν αυτά τα δύο τότε αποτελεί μία από τις καλύτερες μεθόδους διάγνωσης από αυτές τις οποίες διαθέτουμε στην ιατρική σήμερα. Μπορεί ακόμη να αναφερθεί ότι η DEXA αποτελεί καλύτερο προγνωστικό δείκτη για μελλοντικό κάταγμα, απότι η χοληστερίνη για το έμφραγμα ή η αρτηριακή πίεση για το εγκεφαλικό επεισόδιο.
Οσον αφορά την DEXA της ΟΜΣΣ και του Ισχίου όταν παρατηρούμε εικόνες οι οποίες δεν ερμηνεύονται εύκολα πρέπει πάντα να κάνουμε μία απλή α/α στην ΟΜΣΣ. Για το ισχίο μια γρήγορη λύση είναι η σύγκριση με την DEXA του αντίστοιχου ισχίου.
Κάποιες κλασικές ερωτήσεις οι οποίες γίνονται από γιατρούς ή καμμιά φορά και από ασθενείς είναι οι παρακάτω:
1) Σε ποιά ηλικία πρέπει να γίνεται η πρώτη μέτρηση της οστικής μάζας;
Μετά από 30 χρόνια αλλά ακόμη και σήμερα υπάρχουν αλληλοσυγκρουόμενες απόψεις για το χρόνο που θα πρέπει να γίνει η πρώτη μέτρηση οστικής μάζας. Tον Οκτώβριο του 1999, το Αμερικανικό Ιδρυμα Οστεοπόρωσης (National Osteoporosis Foundation-NOF), εξέδωσε κάποιες κατευθυντήριες γραμμές (guidelines) για αυτό το θέμα τις οποίες έκτοτε ακολουθούνε με μικρές παραλλαγές οι περισσότεροι (NOF, 1999, http/www.nof.org).
Το NOF συστήνει να υποβάλλεται σε μέτρηση οστικής μάζας:
1) Κάθε γυναίκα 65 ετών ή μεγαλύτερη, ανεξάρτητα εάν υπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου.
2) Κάθε μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα, η οποία παρουσιάζει έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου εκτός της εμμηνόπαυσης.
Σαν παράγοντες κινδύνου θεωρεί το NOF: 1) Ιστορικό κατάγματος μετά την ενηλικίωση. 2) Ιστορικό κατάγματος σε άτομο με πρώτου βαθμού συγγένειας. 3) οι γυναίκες λευκής φυλής. 4) Οι υπερήλικες 5) Η Ανοια. 6) Κακή υγεία. 7) Το Κάπνισμα. 8) Το Χαμηλό βάρος σώματος. 9) Η Oιστρογονική ανεπάρκεια' 10) Η χαμηλή λήψη ασβεστίου σε όλη τη ζωή. 11) Ο Αλκοολισμός. 13) Η Κακή όραση (μετά από διόρθωση).14) Οι συχνές πτώσεις. 15) Η μικρή φυσική δραστηριότητα. Είναι αλήθεια ότι οι παραπάνω παράγοντες κιδύνου είναι οι περισσότερο σημαντικοί, παρόλα αυτά υπάρχουν και τουλάχιστον 50 ακόμη οι οποίοι είναι δυνατόν να προκαλέσουν μείωση της οστικής πυκνότητας.
3 ) Κάθε μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα η οποία έχει υποστεί κάποιο κάταγμα
4 ) Κάθε γυναίκα η οποία ευρίσκεται σε αντιοστεοπορωτική θεραπεία
Σε μία παλαιότερη μελέτη μας αξιολογήσαμε τις μετρήσεις 320 γυναικών, από μία δεξαμενή 7000 περίπου μετρήσεων, των οποίων η ηλικία ήταν από 40 έως 52 έτη αλλά δεν είχαν ακόμη εισέλθει σε κλιμακτηριακή φάση. Στις γυναίκες αυτές η παρουσία σοβαρής Οστεοπενίας ή/και Οστεοπόρωσης στην ΟΜΣΣ ή/και στο ισχίο ανευρέθει σε ποσοστό 19% (Γεωργιάδης Α. και συν. Οστούν 1992;7(4):345). Georgiadis A.E Osteoporosis Update, p.64.1999).
Το αποτέλεσμα αυτό μαζί με την καλά τεκμηριωμένη από άλλους και από εμάς άποψη ότι τα πέντε τελευταία χρόνια πριν την εμμηνόπαυση η γυναίκα μπορεί να χάσει μέχρι και 6% από την οστική της μάζα μας οδήγησαν να διατυπώσουμε την πρόταση ότι: " Στις γυναίκες στις όποίες υπάρχουν σοβαροί παράγοντες κινδύνου, όπως π.χ. χρόνιες διαταραχές της περιόδου, χρόνια νόσος που επηρεάζει όλα τα συστήματα, χορήγηση κορτιζόνης και θετικό κληρονομικό Οστεοπόρωσης, η πρώτη μέτρηση της οστικής μάζας να γίνεται στην ηλικία των 45-50 ετών ανεξάρτητα από το εάν η γυναίκα ευρίσκεται σε εμμηνόπαυση ή όχι (Γεωργιάδης Α. και συν. Οστούν 1996;7(4):345).
Μία άλλη μελέτη η οποία αφορούσε 3068 περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που παρακολουθήθηκαν προοπτικά για 3,6 χρόνια έδειξε ότι οι 257 από αυτές υπέστησαν κάταγμα (ποσοστό 8,4%). Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για τα περιεμμηνοπαυσιακά κατάγματα είναι η χαμηλή οστική πυκνότητα, το προηγούμενο κάταγμα, η μη χρήση ορμονικής θεραπείας, τρείς ή περισσότερες ασθένειες και το κάπνισμα (Huopia J. et al.,Osteoporosis Int. 2000;11:219-227).
Αλλοι ερευνητές είναι ακόμη περισσότερο επιθετικοί στο ερώτημα, πότε πρέπει να γίνεται η πρώτη μέτρηση της οστικής πυκνότητας. Σύμφωνα με την άποψη τους η πρώτη μέτρηση πρέπει να γίνεται στην ηλικία των 35 ετών όταν η οστική μάζα έχει συμπληρωθεί οπότε και η μέτρηση αφορά την κορυφαία οστική μάζα. Είναι γεγονός ότι σύμφωνα με τις επικρατούσες απόψεις, η οστική μάζα δημιουργείται με διαφορετικούς κάθε φορά ρυθμούς και συμπληρώνεται μέχρι αυτή την ηλικία. Οι κληρονομικοί ή άλλοι παράγοντες (διατροφικοί κ.λπ) έχουν ήδη επιδράσει μέχρι τότε και έχουν δώσει μία φυσιολογική ή μία λιγώτερο φυσιολογική κορυφαία οστική μάζα. Από την ηλικία των 35 ετών μέχρι πριν την εμμηνόπαυση , υπάρχει μία γραμμική και βαθμιαία απώλεια οστικής μάζας η οποία εξαρτάται από τους ίδιους ή και από άλλους παράγοντες. Πιστεύουν λοιπόν ότι εάν περιμένουμε να μετρήσουμε την οστική πυκνότητα για πρώτη φορά στην ηλικία των 50 ετών τότε έχουμε χάσει 15 χρήσιμα χρόνια για προληπτική θεραπευτική παρέμβαση. Η ομάδα μάλιστα του καθηγητού D. Sartoris (Univ. of Californa San Diego), αφού μέτρησε 250 φοιτητές του Πανεπιστημίου βρήκε ότι μόνο το 1/3 από αυτούς είχαν φυσιολογική οστική μάζα οι υπόλοιποι είχαν Oστεοπενία ή ακόμη και Oστεοπόρωση (Sandrick K., 1998, PMID: 10345146).
Συμπερασματικά η άποψη μας είναι ότι εάν περιμένουμε μέχρι τα 65 έτη για να κάνουμε την πρώτη μέτρηση της οστικής πυκνότητας το 1/3 των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών θά έχουν τόσο χαμηλή οστική μάζα ώστε θα είναι αδύνατον φαρμακευτικά να την διορθώσουμε και ένα μεγάλο ποσοστό από αυτές θα έχει ήδη υποστεί κάποιο κάταγμα ιδιαίτερα στην ΟΜΣΣ, έστω και μικρό. Αλλωστε πιστεύω ότι ορισμένες από τις κατευθυντήριες οδηγίες ελάχιστοι γιατροί τις ακολουθούν κατά γράμμα και έχουν δημοσιευθεί για οικονομικούς λόγους.
2) Κάθε πότε πρέπει να επαναλαμβάνεται η μέτρηση;
Επειδή ο ρυθμός της απώλειας οστικής μάζας είναι ιδιαίτερα έντονος τα πρώτα 8 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση (απώλεια οστού 3-5% κάθε χρόνο), σε γυναίκες οι οποίες παρουσιάζουν μέτρια οστεοπενία, δηλαδή Τ-score μεταξύ -1,5 και - 2,0 και η μέτρηση πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε χρόνο έτσι ώστε να αξιολογηθεί ο ρυθμός ετήσιας απώλειας οστού και να καθορισθεί η πρόγνωση.
Μελέτες έδειξαν ότι οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες διαχωρίζονται σε δύο κατηγορίες, αυτές που χάνουν οστική μάζα περισσότερο από 3% τον χρόνο και ονομάζονται διεθνώς fast bone loosers και αποτελούν το 1/3 των γυναικών και αυτές που χάνουν λιγώτερο από 3% τον χρόνο και ονομάζονται normal bone loosers και αποτελούν τα υπόλοιπα 2/3 των γυναικών. Μετά από μία 12ετία η διαφορά των δύο αυτών ομάδων γυναικών είναι περίπου -1 SD σε όλες τις σκελετικές περιοχές (Hansen M.A. et al.1991, doi: 10.1136/bmj.303.6808.961).
Η ετήσια επαναλαμβανόμενη μέτρηση κάθε χρόνο μπορεί να αποκαλύψει τις γυναίκες αυτές. Οι γυναίκες που λαμβάνουν κάποια αντιοστεοπορωτική θεραπεία θα πρέπει να επαναλαμβάνουν την μέτρηση κάθε χρόνο για να αξιολογηθεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα και να μεταβληθεί ή όχι ανάλογα η θεραπευτική αγωγή .
Τέλος καινούργια στοιχεία δείχνουν ότι μία νέα αύξηση του ρυθμού ετήσιας απώλειας οστού συμβαίνει και μετά την ηλικία των 70 ετών. Συστήνεται λοιπόν και η ετήσια παρακολούθηση του και μετά αυτή την ηλικία.
Θα πρέπει να αναφέρουμε ότι οι διάφορες επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες, απ όπου και να προέρχονται, σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις αναφέρουν ότι η μέτρηση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 2 χρόνια και αυτό πάλι για οικονομικούς λόγους. Στην Ελλάδα με τα άφθονα οστεοπυκνόμετρα τα οποία διαθέτουμε μπορούμε να κάνουμε DEXA κάθε χρόνο ιδιαίτερα σε κάποιες διότι είναι απολύτως λογικό και οπωσδήποτε καλύπτει την ασθενή μας καλύτερα. Εάν η μετεμμηνοπαυσιακη γυναίκα αξιολογηθεί και μετά από 2-3 ετήσιες μετρήσεις ανήκει στις normal bone loosers και δεν χρειάζεται και θεραπεία τότε η ανά διετία DEXA είναι απολύτως λογική.
3) Ποιας εταιρείας οστεοπυκνόμετρο πρέπει να προτιμάμε;
Τα μηχανήματα τα οποία κυκλοφορούν στο εμπόριο είναι τριών ειδών: Hologic , Lunar και Norland . Εάν και υπάρχει κάποια προτίμηση για την εκτέλεση μεγάλων διεθνών πολυκεντρικών μελετών Οστεοπόρωσης προς τα δύο πρώτα, η αξιοπιστία του τελευταίου δεν υπολείπεται καθόλου, αρκεί να το χρησιμοποιούμε σωστά. Εκείνο που είναι απαραίτητο είναι ο ασθενής να μην αλλάζει είδος μηχανήματος κάθε χρόνο. Αν και υπάρχει τρόπος τα αποτελέσματα του ενός να μεταφραστούν στα αποτελέσματα του άλλου μειώνεται τελικά σημαντικά η διαγνωστική ακρίβεια.
Μηχανήματα με επαναληψιμότητα ίση με 2% μπορούν να ανιχνεύσουν μεταβολή οστικής πυκνότητας μέχρι 3,6 % με επίπεδο αξιοπιστίας 90 %. Οταν η επαναληψιμότητα βελτιωθεί στο 1 % τότε ανιχνεύεται μεταβολή 1,8 % με την ίδια αξιοπιστία. Ανεξάρτητα από το είδος του μηχανήματος, η παρουσία στο λογισμικό του του ειδικού προγράμματος το οποίο συγκρίνει με ακρίβεια δύο αλλεπάλληλες μετρήσεις (Compare) είναι στοιχείο το οποίο κάθε κλινικός πρέπει να απαιτεί από το διαγνωστικό κέντρο το οποίο κάνει τις ανάλογες μετρήσεις. Για να γίνει φυσικά αυτό θα πρέπει το διαγνωστικό κέντρο να διαθέτει στα αρχεία του ταξινομημένες και όλες τις προηγούμενες μετρήσεις του ασθενούς.
Θα μπορούσε να πεί κανείς ακόμη μια φορά, ότι η DEXA είναι τόσο ακριβής όσο και ο τεχνικός ο οποίος την εκτελεί και όσο ο γιατρός ο οποίος την αξιολογεί και εάν συμβαίνουν αυτά τα δύο τότε αποτελεί μία από τις καλύτερες μεθόδους διάγνωσης που διαθέτουμε στην Ιατρική σήμερα. Μπορεί ακόμη να αναφερθεί ότι η DEXA αποτελεί καλύτερο προγνωστικό δείκτη για μελλοντικό κάταγμα, απ ότι η χοληστερίνη για το έμφραγμα ή η αρτηριακή πίεση για το εγκεφαλικό επεισόδιο (Baran D.Humana press 121, 1996).
4) Σε ποιες περιοχές πρέπει να γίνεται η μέτρηση της Οστικής πυκνότητας
Είναι γνωστό ότι ο σκελετός του ανθρώπου αποτελείται από 2 είδη οστού με διαφορετική δομή και λειτουργία: α) Το σπογγώδες οστού, το οποίο βρίσκεται στους σπονδύλους και στο κέντρο των μακρών οστών (απορροφά κραδασμούς), το οποίο ενώ αποτελεί μόνο το 20% του συνόλου της οστικής μάζας, συμμετέχει στις διεργασίες του οστικού μεταβολισμού σε ποσοστό 80% (λόγω της μεγάλης επιφάνειας που διαθέτει) και β) Το συμπαγές οστούν ή φλοιώδες, το οποίο βρίσκεται στην περιφέρεια των μακρών οστών και ενώ αποτελεί το 80% της οστικής μάζας συμμετέχει στον οστικό μεταβολισμό μόνο σε ποσοστό 20%. Τα δύο αυτά είδη οστού αντιδρούν διαφορετικά στις διάφορες φάσεις της Οστεοπόρωσης (Γεωργιάδης Α.Ε., Παθογένεια και θεραπεία της Οστεοπόρωσης , Μονογραφία , Εκδ Ciba - Geigy , Αθήνα 1991).
Η σύσταση των διαφόρων οστών του σκελετού σε σπογγώδες ή συμπαγές οστούν διαφέρει ανάλογα με την περιοχή . Στους σπονδύλους της ΟΜΣΣ το σπογγώδες οστούν καλύπτει το 66% τις οστικής μάζας, ενώ στη θωρακοοσφυική μοίρα το ποσοστό ανέρχεται στο 75%. Στην διατροχαντήριο περιοχή το ποσοστό του σπογγώδους είναι περίπου 50%, ενώ στον αυχένα του μηριαίου το συμπαγές οστούν κυριαρχεί και ευρίσκεται σε ποσοστό 75%. Εάν λοιπόν μετρήσουμε την περιοχή των σπονδύλων, τότε βασικά μετράμε σπογγώδες οστούν, ενώ εάν μετρήσουμε τον αυχένα του μηριαίου οστού, τότε μετράμε συμπαγές οστούν (Mundy G. Bone remodelling and its disorders. Ed M.Dunitz,1995).
Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι τα κατάγματα της Οστεοπόρωσης είναι περισσότερα μεν στην σπονδυλική στήλη, αλλά εκείνα τα οποία είναι ιδιαίτερα επικίνδυνα για τη ζωή είναι του Ισχίου. Μελέτες παλαιότερες δικές μας αλλά και πρόσφατες (Σαρόπουλος Κ., Κούρου Κ., Γεωργιάδης Α. Ε., ΕΑ 110,. ΕΕΧΟΤ 2221) οι οποίες αφορούσαν την ανάλυση 3500 περίπου μικτών μετρήσεων γυναικών, αναφέρθηκε προηγουμένως, βρήκαμε ότι εάν κάποια γυναίκα μετρηθεί μόνο στο Ισχίο καλύπτεται διαγνωστικά μόνο σε ποσοστό 7.85%, ενώ εάν μετρηθεί στη ΟΜΣΣ και στο Ισχίο, καλύπτεται διαγνωστικά σε ποσοστό 15,4%. Αν βέβαια υπολογίσουμε και την οστική πυκνότητα καθενός οσφυϊκού σπονδύλου η ασφάλεια της διάγνωσης πλησιάζει το 25%. Ανάλογες μελέτες οι οποίες έγιναν και από άλλους ερευνητές κατέληξαν στα ίδια περίπου συμπεράσματα. Για μερικούς από αυτούς οι διαφορές στην DEXA μεταξύ της ΟΜΣΣ και του Ισχίου μέχρι και 2 SD , περισσότερο ή λιγώτερο, δεν είναι ασυνήθεις (Jergas M. et al.1997. DOI: 10.1007/s002239900347, Abramhamsen B. et al.1997. DOI: 10.1359/jbmr.1997.12.9.1471). Με την ίδια μέθοδο ο Arlot και συν. διαπίστωσαν ότι το 10% των ατόμων που χαρακτηρίζονται οστεοπορωτικοί σε μία περιοχή μπορεί να είναι τελείως φυσιολογικοί στην άλλη (Arlot M.E., et al. 1997. doi: 10.1359/jbmr.1997.12.4.683). Τέλος οι ίδιες διαφορές προκύπτουν και όταν οι μετρήσεις οστικής μάζας αφορούν άνδρες (Deng H.W., et al. 1998, doi: 10.1385/jcd:1:4:339).
Τα ευρήματα αυτά οδηγούν στο συμπέρασμα ότι εάν θέλουμε να καλύψουμε πλήρως τις ασθενείς μας θα πρέπει να τις μετράμε και στην ΟΜΣΣ και στο Ισχίο και να αξιολογούμε τα ευρήματα μαζί με την πυκνότητα καθενός από τους τέσσερεις οσφυϊκούς σπονδύλους.
Εάν παρόλα αυτά η επιλογή μας περιορίζεται για διάφορους λόγους σε μία μόνο περιοχή , τότε η μέτρηση του ισχίου πρέπει να επιλέγεται για τους εξής λόγους:
1) Εχει αποδειχθεί ότι ο καλύτερος τρόπος για να βρούμε τον κίνδυνο κατάγματος μιας περιοχής είναι να μετράμε την ίδια την περιοχή. Είναι ακόμη γνωστό ότι τα κατάγματα του Ισχίου είναι λιγώτερα από της σπονδυλικής στήλης αλλά είναι τα πιο επικινδυνα για την ζωή των ασθενών, όπως ήδη τονίσθηκε. Επομένως η καλύτερη εξασφάλιση για τους ασθενείες μας είναι η μέτρηση εκεί όπου το αποτέλεσμα θα μας εξασφαλίσει την καλύτερη προστασία του ασθενούς μας (Cummings S.R., et al. 1993, doi: 10.1016/0140-6736(93)92555-8). Μία προοπτική μελέτη 8 ετών σε 9704 ασθενείς, απέδειξε ότι η μέτρηση της οστικής μάζας στο Ισχίο προέβλεπε με σαφήνεια το κάταγμα στο ισχίο (Black D.M., et al.,Osteop. Int. 2000;11(S2):S59).
2) Από τεχνική άποψη η μέτρηση στο ισχίο μας δίδει το καλύτερο αποτέλεσμα σε κάθε ηλικία. Πάρα πολλές φορές η μέτρηση στην ΟΜΣΣ δίδει ψευδώς φυσιολογικές εικόνες, διότι μετρώνται: α) οι αποτιτανώσεις της κοιλιακής αορτής, β) οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις των σπονδύλων από σκολίωση ή δισκοπάθειες, γ) οι μεγάλες εγκάρσιες ή ακανθώδεις αποφύσεις των σπονδύλων και όχι μόνο το σώμα τους που μας ενδιαφέρει, δ) το λίπος το οποίο συσσωρεύεται σ'αυτές τις ηλικίες στην κοιλιά κ.ά.
3) Επειδή η οστική πυκνομετρία μετρά την περιεκτικότητα των οστικών αλάτων ως προς την προβαλλομένη επιφάνεια οστού (gr/cm2 ), τα κατάγματα, στην σπονδυλική στήλη δίδουν ψευδώς φυσιολογική εικόνα διότι το ίδιο ποσοστό οστικών αλάτων προβάλλεται στη μικρότερη επιφάνεια του καταγματικού σπονδύλου.
4) Εχει βρεθεί ότι η μέτρηση της οστικής πυκνότητας στο ισχίο είναι καλύτερος δείκτης πρόβλεψης κατάγματος όχι μόνο στη συγκεκριμένη θέση αλλά και για οποιαδήποτε άλλη θέση (ΟΜΣΣ, αντιβράχιο και πτέρνα) (Delmas P.D., et al. Br.J.Rheuma 1997;36(S1):1-4).
5) H μεγάλη πολυκεντρική επιδημιολογική μελέτη, καλυπτόμενη οικονομικά από την κυβέρνηση των ΗΠΑ και βασισμένη σε απόλυτα αντικειμενικά κριτήρια, η ονομαζόμενη μελέτη NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey of USA ) η οποία βασίστηκε στις μετρήσεις ισχίου (αυχένας μηριαίου) σε 7116 φυσιολογικά άτομα (άνδρες - γυναίκες πάνω από 20 ετών) διαφορετικών εθνοτήτων και φυλών, από τα δύο βασικά οστεοπυκνόμετρα (Hologic-Lunar), έδωσε την δυνατότητα παρά τις διαφορετικές τιμές της BMD τις οποίες δίδει το κάθε μηχανημα επειδή μετρά διαφορετικού μεγέθους περιοχή, τα Τ-score να είναι τα ίδια (Faulkner K,G., et al., Osteoporosis Intern.1966:432-436,1996, Looker A.C., et al. Osteoporosis Inter. 1995;5:389-409, Masud T., et al. BMJ 2000;321:396).
6) Για τους λόγους αυτούς τόσο οι οδηγίες της WHO όσο και του Αμερικανικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης για τη διάγνωση και θεραπεία της Οστεοπόρωσης, στηρίζονται βασικά στις μετρήσεις του ισχίου.
Το τελικό συμπέρασμα είναι ότι εάν θέλουμε να κάνουμε την δουλειά μας καλά και να καλύψουμε την/τον ασθενή μας η μέτρηση της οστικής πυκνότητας DEXA πρέπει να γίνει σε δύο περιοχές ταυτόχρονα και στην ΟΜΣΣ και στο Ισχίο. Το κόστος είναι το ίδιο για αυτόν ο οποίος εκμεταλλεύεται το οστεοπυκνόμετρο και η διαφορά χρόνου είναι, με τα καινούργια μηχανήματα, περίπου 10 λεπτά το περισσότερο. Εκτός εάν κάποιος σκεφτεί ότι ο «χρόνος είναι χρήμα».
5) Μήπως πρέπει να μετράμε διαφορετική περιοχή σε κάθε ηλικία;
Δηλαδή στις νεαρές γυναίκες την ΟΜΣΣ και στις ηλικιωμένες το ισχίο;
Η άποψη ότι στις νέες μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες πρέπει να μετράται η ΟΜΣΣ και στις μεγάλες ηλικίες το ισχίο είναι λάθος. Η πιο σωστή διατύπωση θα ήταν ότι στις νέες μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες θα πρέπει να μετράται και η μέση και το ισχίο, ενώ στις μεγαλύτερες ηλικίες θα αρκούσε το ισχίο, εάν δεχθούμε ότι η ΟΜΣΣ δεν είναι τόσο ακριβής λόγω των πολλαπλών ηλικιακών εκφυλιστικών αλλοιώσεων, του κοιλιακού λίπους ή των αποτιτανώσεων της αορτής, όπως προαναφέρθηκε.
Η άποψη αυτή στηρίχθηκε στο γεγονός ότι η ταχύτητα απώλειας οστού είναι μεγαλύτερη στην ΟΜΣΣ παρά στο ισχίο στις πρόσφατα μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, επειδή το σπογγώδες οστούν από το οποίο αποτελούνται οι σπόνδυλοι επηρεάζεται ταχύτερα από τις μεταβολές του οστικού μεταβολισμού από το φλοιώδες οστού του αυχένα του ισχίου. Τούτο όμως δεν φαίνεται ότι συμβαίνει σε όλες τις περιπτώσεις και εξαρτάται από την κάθε γυναίκα. Aκόμη όμως και εάν αυτό ήταν αλήθεια, θα είχε αξία εάν τόσο η ΟΜΣΣ όσο και το ισχίο είχαν αρχίσει να χάνουν οστική μάζα από το ίδιο θεωρητικά επίπεδο, εάν όμως το ισχίο για διαφόρους λόγους ευρίσκεται σε χαμηλώτερο επίπεδο και παρουσιάζει ήδη αυξημένο σχετικό κίνδυνο, πως θα το γνωρίζουμε εάν δεν έχουμε ήδη μία πρώτη, βασική μέτρηση.
Για όλους αυτούς τους λόγους, εάν θέλουμε πράγματι να προφυλάξουμε τις ασθενείς μας από τον οστεοπορωτικό κίνδυνο κατάγματος πρέπει να μετράμε και τις δύο περιοχές ταυτόχρονα σε όλες τις ηλικίες.
6) Πιο από τα δύο ισχία προτιμάται για τη μέτρηση της οστικής μάζας
Από τα δύο Ισχία πρέπει να προτιμάται το αριστερό, διότι αυτό έχει και τη μικρότερη οστική μάζα (non dominant hip) από το δεξιό επειδή οι περισσότεροι άνθρωποι είναι δεξιόχειρες ή δεξιόποδες, άρα το δεξιό μέρος του σώματος είναι και το πιο ανεπτυγμένο μυϊκά και οστικά. Η διαφορά μεταξύ των δύο ισχίων σύμφωνα με μερικούς συγγραφείς μπορεί να είναι και 0,5 SD σε όρους Τ-score (Riggs B.L. et Melton L.J. N Engl J Med 314:1676,1986, Αντωνίου Α.Γ. Οστούν 7:249 ,1996, Γεωργίου Ε. Οστούν 10(2):157,1999).