Κάταγμα Ισχίου και Κλοπιδογρέλη. Το χειρουργούμε άμεσα ή όχι;;;
Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπεδικός, (ksaropoulos@hotmail.com)
Τα χειρουργικά κατάγματα του ισχίου συνεχώς αυξάνουν καθώς ο μέσος όρος ζωής επιμηκύνεται και η ανάγκη άμεσης αντιμετώπισής τους πολλές φορές «σκοντάφτει» σε κοινωνικοοικονομικά ή οργανωτικά εμπόδια. Έτσι η επέμβαση μπορεί να καθυστερεί συνήθως λόγω έλλειψης υλικοτεχνικής υποδομής, προσωπικού, ή άλλων πιο «πεζών» συνηθειών. Όμως δεν είναι λίγες οι φορές που η καθυστέρηση είναι πράγματι αθώα και οφείλεται σε καθαρά επιστημονικά αίτια, δηλαδή την ύπαρξη διαφόρων συννοσηροτήτων που απαιτούν διόρθωση ώστε ο ασθενής να οδηγηθεί με τη μέγιστη ασφάλεια στο χειρουργείο.
Οι ασθενείς με κατάγματα του άνω πέρατος του μηριαίου μπορεί να έχουν διάφορα νοσήματα όπως πχ υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, υπερλιπιδαιμία, αναπνευστικά προβλήματα ή νευρολογικές παθήσεις. Πρόσφατες μελέτες μάλιστα ανεβάζουν τη συχνότητα της καρδιαγγειακής νόσου στο 63,3% των ασθενών με κατάγματα του ισχίου. Η λήψη δηλαδή αντιπηκτικής αγωγής για την πρόληψη και θεραπεία των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, και μάλιστα με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα όπως η ασπιρίνη ή η κλοπιδογρέλη, είναι συνήθης σε αυτούς τους ασθενείς.
Είναι αδιαμφισβήτητο γεγονός πως τα κατάγματα του ισχίου πρέπει να αντιμετωπίζονται το συντομότερο δυνατόν καθώς η καθυστέρηση οδηγεί σε αύξηση της νοσηρότητας, της θνησιμότητας και επιδρά αρνητικά στη μετεγχειρητική αποκατάσταση των ασθενών και την μετέπειτα ποιότητα της ζωής τους.
Ωστόσο, γνωρίζουμε πως οι ασθενείς που λαμβάνουν κλοπιδογρέλη έχουν αυξημένη πιθανότητα νωτιαίου αιματώματος κατά την περιοχική αναισθησία και αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης που πρέπει να «ζυγιστούν» κατά τη λήψη της απόφασης σε σχέση με τους κινδύνους που εγκυμονεί η καθυστέρηση της αντιμετώπισης του κατάγματος αλλά και η διακοπή αυτού καθεαυτού του φαρμάκου που ενέχει το ενδεχόμενο θρομβοεμβολικής επιπλοκής.
Πράγματι, οι οδηγίες του φαρμάκου καθώς και εργασίες βασισμένες στην φυσιολογική ζωή των αιμοπεταλίων προτείνουν διακοπή της κλοπιδογρέλης για 5-7 ημέρες πριν τη διενέργεια χειρουργικής επέμβασης ώστε να επιτραπεί η ανάκτηση της φυσιολογικής λειτουργίας τους και να αποφευχθεί η περιεγχειρητική αιμορραγία.
Όμως δεν υπάρχουν επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες για την περιεγχειρητική διαχείριση της κλοπιδογρέλης σε ασθενείς με κατάγματα του μηριαίου αυχένα λόγω έλλειψης συναίνεσης και πράγματι η απόφαση για την επιλογή του καταλληλότερου χρόνου για τη διενέργεια της επέμβασης σε ασθενείς που λαμβάνουν κλοπιδογρέλη είναι μια συνεχής επιστημονική πρόκληση-διαμάχη.
Μια νέα συστηματική ανάλυση λοιπόν συνέκρινε όλες τις μέχρι τώρα σχετικές δημοσιευμένες μελέτες δείχνοντας πως η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση των υποκεφαλικών καταγμάτων του μηριαίου σε ασθενείς που λαμβάνουν κλοπιδογρέλη είναι ασφαλής πρακτική καθώς δεν παρατηρήθηκε κλινικά σημαντική αύξηση της απώλειας αίματος.
Επίσης, αντίθετα απ’ ότι συνηθίζεται στις περισσότερες ορθοπαιδικές κλινικές, οι ερευνητές προτείνουν να μη διακόπτεται το φάρμακο κατά την περιεγχειρητική περίοδο λόγω της αύξησης του καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά να λαμβάνεται υπόψη η πιθανή αιμορραγική διάθεση φροντίζοντας διεγχειρητικά για την ελαχιστοποίησή της, επισημαίνοντας ωστόσο πως απαιτούνται μεγαλύτερες και καλοσχεδιασμένες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες ώστε να καθοριστούν σαφέστερες κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση αυτών των ασθενών.
Πηγή: Clopidogrel and Hip Fractures, Is It Safe? A Systematic Review and Meta-Analysis, Christopher G. K. M. Soo; Paul K. Della Torre; Tristan J. Yolland; Michael A. Shatwell, Disclosures BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(136)