Ελληνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης
Κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και
Κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και
αντιμετώπιση της Οστεοπόρωσης
στην Ελλάδα
Aθήνα 2018
ISBN 978-618-83617-0-6
Aθήνα 2018
ISBN 978-618-83617-0-6
Κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και
αντιμετώπιση της Οστεοπόρωσης στην Ελλάδα
Ομάδα σύνταξης
Ιωάννης Διονυσιώτης Ιατρός Φυσικής Ιατρικής & Αποκατάστασης, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Διευθυντής ΦΙΑπ ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΙΑΒΑΛΚΑΝΙΚΟ, Αικατερίνη Κατσαλήρα Ρευματολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος (ΕΕΠΜΣ), Μερόπη Κοντογιάννη Επίκουρη Καθηγήτρια Κλινικής Διατροφής, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο, Χρήστος Κοσμίδης Ορθοπεδικός, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Κέντρο Υγείας Αλεξάνδρας - 1η Υ.Π.Ε., Καλλιόπη Λαμπροπούλου Αδαμίδου Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, MSc «Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών», Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος (ΕΕΠΜΣ), Ειρήνη Λαμπρινουδάκη Ενδοκρινολόγος, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Β΄ Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική ΕΚΠΑ, Γεώργιος Λυρίτης Ομότιμος Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΕΚΠΑ, Κωνσταντίνος Μακρής Βιολόγος, Ph.D., EurSpLM, FACB Member of ΙFCC Scientific Division - Executive Committee, Eλληνική Εταιρεία Κλινικής Χημείας - Βιοχημείας, Αλεξία Μπαλανίκα Ακτινολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ, Τμήμα Αξονικής Τομογραφίας Γ.Ν.Α. «ΑΣΚΛΗΠΙΕΙΟ ΒΟΥΛΑΣ», Αθήνα, Χρήστος Μπαλτάς Ακτινολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Κέντρο Ακτινοδιαγνωστικών Απεικονίσεων, Γ.Ν.Α. «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ», Φωτεινή Παπαδοπούλου Ενδοκρινολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ, Ιωάννης Σταθόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός, MD, MSc, Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος (ΕΕΠΜΣ), Κωνσταντίνος Σταθόπουλος MD, Ph.D., Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Συμεών Τουρνής Ενδοκρινολόγος – Διαβητολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος (ΕΕΠΜΣ), Γεώργιος Τροβάς Ενδοκρινολόγος – Διαβητολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος (ΕΕΠΜΣ), Πρόεδρος Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης (ΕΛΙΟΣ)
Ιωάννης Διονυσιώτης Ιατρός Φυσικής Ιατρικής & Αποκατάστασης, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Διευθυντής ΦΙΑπ ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΙΑΒΑΛΚΑΝΙΚΟ, Αικατερίνη Κατσαλήρα Ρευματολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος (ΕΕΠΜΣ), Μερόπη Κοντογιάννη Επίκουρη Καθηγήτρια Κλινικής Διατροφής, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο, Χρήστος Κοσμίδης Ορθοπεδικός, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Κέντρο Υγείας Αλεξάνδρας - 1η Υ.Π.Ε., Καλλιόπη Λαμπροπούλου Αδαμίδου Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, MSc «Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών», Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος (ΕΕΠΜΣ), Ειρήνη Λαμπρινουδάκη Ενδοκρινολόγος, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Β΄ Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική ΕΚΠΑ, Γεώργιος Λυρίτης Ομότιμος Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΕΚΠΑ, Κωνσταντίνος Μακρής Βιολόγος, Ph.D., EurSpLM, FACB Member of ΙFCC Scientific Division - Executive Committee, Eλληνική Εταιρεία Κλινικής Χημείας - Βιοχημείας, Αλεξία Μπαλανίκα Ακτινολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ, Τμήμα Αξονικής Τομογραφίας Γ.Ν.Α. «ΑΣΚΛΗΠΙΕΙΟ ΒΟΥΛΑΣ», Αθήνα, Χρήστος Μπαλτάς Ακτινολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Κέντρο Ακτινοδιαγνωστικών Απεικονίσεων, Γ.Ν.Α. «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ», Φωτεινή Παπαδοπούλου Ενδοκρινολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ, Ιωάννης Σταθόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός, MD, MSc, Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος (ΕΕΠΜΣ), Κωνσταντίνος Σταθόπουλος MD, Ph.D., Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Συμεών Τουρνής Ενδοκρινολόγος – Διαβητολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος (ΕΕΠΜΣ), Γεώργιος Τροβάς Ενδοκρινολόγος – Διαβητολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος (ΕΕΠΜΣ), Πρόεδρος Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης (ΕΛΙΟΣ)
Πρόλογος............................................................................ 1
1 Εισαγωγή...................................................................... 3
2 Μεθοδολογία.................................................................. 5
3 Διάγνωση οστεοπόρωσης.................................................... 7
3.1 Παράγοντες κινδύνου.................................................... 7
3.2 Αλγόριθμος αξιολόγησης κινδύνου κατάγματος (FRAX)............. 11
3.3 Οδηγίες διάγνωσης και θεραπείας της οστεοπόρωσης - 2017......... 15
3.4 Μέθοδος απορροφησιομετρίας διπλοενεργειακής δέσμης
ακτίνων X/DXA.......................................................... 17
3.5 Μέθοδος ποσοτικής υπερηχοτομογραφίας/QUS..................... 27
3.6 Μέθοδος ποσοτικής υπολογιστική τομογραφία/QCT................ 30
3.7 Μέθοδος περιφερικής ποσοτικής υπολογιστικής τομογραφίας/pQCT 35
3.8 Μέθοδος μαγνητικού συντονισμού/MRI............................... 38
3.9 Βιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού............................ 41
4 Θεραπεία οστεοπόρωσης................................................... 57
4.1 Εισαγωγή................................................................ 57
4.2 Διφωσφονικά........................................................... 59
4.3 Εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων
(Selective Estrogen Receptor Modulators: SERMs) ......................... 70
4.4 Ορμονική θεραπεία υποκατάστασης (ΟΘΥ).......................... 72
4.5 Ασβέστιο, βιταμίνη D και μεταβολίτες της D ................................. 74
4.6 Αναβολική θεραπεία ή Αναβολικοί παράγοντες...................... 76
4.7 Δενοσουμάμπη (Denosumab).......................................... 82
4.8 Αντιμετώπιση του πόνου και αποκατάσταση του ασθενούς μετά
από οστεοπορωτικό κάταγμα.......................................... 87
5 Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις........................................... 89
5.1 Άσκηση στην οστεοπόρωση............................................ 89
5.2 Πρόληψη των πτώσεων................................................. 93
5.3 Προστατευτικά του ισχίου............................................. 96
5.4 Διατροφή................................................................ 9
8 Οστεοπόρωση σε νέους ενήλικες: διάγνωση και αντιμετώπιση......... 129
9 Βιβλιογραφία................................................................ 143
1 Εισαγωγή...................................................................... 3
2 Μεθοδολογία.................................................................. 5
3 Διάγνωση οστεοπόρωσης.................................................... 7
3.1 Παράγοντες κινδύνου.................................................... 7
3.2 Αλγόριθμος αξιολόγησης κινδύνου κατάγματος (FRAX)............. 11
3.3 Οδηγίες διάγνωσης και θεραπείας της οστεοπόρωσης - 2017......... 15
3.4 Μέθοδος απορροφησιομετρίας διπλοενεργειακής δέσμης
ακτίνων X/DXA.......................................................... 17
3.5 Μέθοδος ποσοτικής υπερηχοτομογραφίας/QUS..................... 27
3.6 Μέθοδος ποσοτικής υπολογιστική τομογραφία/QCT................ 30
3.7 Μέθοδος περιφερικής ποσοτικής υπολογιστικής τομογραφίας/pQCT 35
3.8 Μέθοδος μαγνητικού συντονισμού/MRI............................... 38
3.9 Βιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού............................ 41
4 Θεραπεία οστεοπόρωσης................................................... 57
4.1 Εισαγωγή................................................................ 57
4.2 Διφωσφονικά........................................................... 59
4.3 Εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων
(Selective Estrogen Receptor Modulators: SERMs) ......................... 70
4.4 Ορμονική θεραπεία υποκατάστασης (ΟΘΥ).......................... 72
4.5 Ασβέστιο, βιταμίνη D και μεταβολίτες της D ................................. 74
4.6 Αναβολική θεραπεία ή Αναβολικοί παράγοντες...................... 76
4.7 Δενοσουμάμπη (Denosumab).......................................... 82
4.8 Αντιμετώπιση του πόνου και αποκατάσταση του ασθενούς μετά
από οστεοπορωτικό κάταγμα.......................................... 87
5 Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις........................................... 89
5.1 Άσκηση στην οστεοπόρωση............................................ 89
5.2 Πρόληψη των πτώσεων................................................. 93
5.3 Προστατευτικά του ισχίου............................................. 96
5.4 Διατροφή................................................................ 9
8 Οστεοπόρωση σε νέους ενήλικες: διάγνωση και αντιμετώπιση......... 129
9 Βιβλιογραφία................................................................ 143
Το Ελληνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης παρουσιάζει τις νέες κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της Οστεοπόρωσης στην Ελλάδα για το έτος 2017. Τα κείμενα που ακολουθούν αναφέρονται κύρια στη μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση αλλά υπάρχουν σαν ξεχωριστά κεφάλαια η ανδρική οστεοπόρωση η οστεοπόρωση από κορτικοστεροειδή και για πρώτη φορά η οστεοπόρωση σε νέους ενήλικες.
Στη παρούσα έκδοση γίνεται μια κριτική προσέγγιση των νεότερων διαγνωστικών μεθόδων για τις διαταραχές του οστικού μεταβολισμού συζητούνται οι αλλαγές της θεραπευτικής στρατηγικής και παρουσιάζονται τα νεότερα δεδομένα για την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των φαρμάκων που δρουν στο σκελετό, όπως επίσης και για τους διατροφικούς παράγοντες και το ρόλο της άσκησης.
Θα ήθελα να ευχαριστήσω όλα τα μέλη της συγγραφικής ομάδας για τη συμβολή τους στην αναθεωρημένη αυτή έκδοση καθώς επίσης και τη γραμματέα του ΕΛΙΟΣ κα Ψυχογιού για τη βοήθεια της στη τεχνική παρουσίαση του κειμένου αυτού.
Με συναδελφικούς χαιρετισμούς,
Η εικόνα της ΣΣ κατά την έναρξη παρακολούθησης ενός ατόμου για «οστεοπόρωση», εκτός της ανάγκης για απεικόνιση ήδη υπαρχόντων σπονδυλικών καταγμάτων, αποτελεί και εικόνα για σύγκριση με μελλοντικές απεικονίσεις της ΣΣ, ώστε να ελέγχεται η πορεία της νόσου και η επιτυχία ή μη της ενδεχομένης αγωγής, μέσω της ύπαρξης ή μη νέων σπονδυλικών καταγμάτων ή επιδείνωσης ήδη υπαρχόντων74.
Οι ασθενείς με κάταγμα του ισχίου έχουν περίπου διπλάσιο κίνδυνο να υποστούν ένα μελλοντικό οστεοπορωτικό κάταγμα σε οποιοδήποτε σημείο του σκελετού34. Λόγω της οστικής απώλειας που ακολουθεί την εμφάνιση κατάγματος του ισχίου42,43, το 7% περίπου των ασθενών αυτών θα υποστούν κάταγμα και στο άλλο ισχίο εντός 3,3-7 ετών44,45. Δεδομένων των σημαντικών (έως και θανατηφόρων) επιπτώσεων στην κατάσταση της υγείας αυτών των ασθενών, η δευτερογενής πρόληψη πρέπει να αρχίζει αμέσως μετά το κάταγμα και να μην υποεκτιμάται η αναγκαιότητα της επείγουσας και πλήρους κλινικής διερεύνησης και θεραπευτικής αγωγής46,47, επαυξάνοντας την σημασία όσων ήδη εκτέθηκαν στην παράγραφο για την ηλικία.
Αναπόφευκτα διενεργήθηκε μεγάλος αριθμός προοπτικών μελετών και συστηματική μετα-ανάλυση αυτών51 που δείχνουν ότι σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες λευκής φυλής η χαμηλή οστική πυκνότητα που μετράται με την μέθοδο DXA σε οποιαδήποτε ανατομική θέση, σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα κατάγματος σε αυτή τη θέση. Ο σχετικός κίνδυνος κατάγματος απεδείχθη αυξημένος από 1,2 έως και 4,4 φορές για κάθε ελάττωση της οστικής πυκνότητος κατά μία σταθερή απόκλιση (standard deviation, SD) σε σύγκριση με την μέση τιμή υγιών νεαρών γυναικών (T-score) για την αντίστοιχη θέση μέτρησης23,52-54. Ειδικά για τον κίνδυνο κατάγματος ισχίου, αυτός είναι αυξημένος 2,6 φορές (CI 95% 2,0-3,5) για κάθε μία σταθερή απόκλιση πτώσεως του T-score του αυχένα του μηριαίου.
Ανάλυση με βάση τα στοιχεία της επιδημιολογικής μελέτης NORA55, αποκάλυψε ότι ο πληθυσμός των γυναικών με οστεοπενία εμφανίζει αθροιστικά περισσότερα κατάγματα από τον πληθυσμό των γυναικών με οστεοπόρωση (επειδή οι γυναίκες με οστεοπενία είναι αριθμητικά πολλαπλάσιες αυτών με οστεοπόρωση). Επειδή όμως το γεγονός των πολλών καταγμάτων στην «γκρίζα» ζώνη, κάτω από τον απόλυτο ουδό της θεραπευτικής αγωγής (T-score μεγαλύτερο του -2,5), παραμένει μια πραγματικότητα που είναι ανάγκη να ανατραπεί, προέκυψε επιτακτικός ο καθορισμός «Αλγορίθμου αξιολόγησης κινδύνου κατάγματος» (όρα σχετικό εδάφιο κατωτέρω).
Στην χώρα μας μετά από σχετική μελέτη75, ο θεραπευτικός ουδός προσδιορίσθηκε ως εξής: Για άτομα κάτω των 75 ετών, 10% για τον κίνδυνο των τεσσάρων καταγμάτων και 2,5% για τον κίνδυνο κατάγματος ισχίου. Για άτομα άνω των 75 ετών, 15% και 5% αντίστοιχα.
Σε κάθε περίπτωση ο αλγόριθμος αποτελεί πολύ σημαντικό εργαλείο στην διάθεση του κλινικού ιατρού.
Η ανάπτυξη του αλγορίθμου βασίσθηκε σε μεγάλες επιδημιολογικές καταγραφές επιπτώσεως των τεσσάρων ειδών καταγμάτων που προαναφέρθηκαν. Διαπιστώθηκε ότι οι επιπτώσεις αυτών των καταγμάτων διαφέρουν πολύ από κράτος σε κράτος (ακόμη και μεταξύ φυλετικών ομάδων μέσα στο ίδιο κράτος, π.χ. ΗΠΑ)29-31,61-63. Μέχρι σήμερα (έκδοση 4.0) ο αλγόριθμος έχει εμπλουτισθεί με βάση νεότερες επιδημιολογικές καταγραφές, τόσο των «παλαιών» χωρών (από το 2008), όσο και με εισαγωγή νέων χωρών (όπως και η Ελλάδα, από τον Απρίλιο του 2012)6 ανεβάζοντας το μέχρι σήμερα σύνολο των χωρών σε 63 και των αλγορίθμων σε περισσότερους λόγω της φυλετικής ποικιλίας του πληθυσμού σε μερικές από αυτές.
Αναγνωρισμένοι επιδημιολογικά παράγοντες κινδύνου (εκτός της εθνικότητος):
Ηλικία
Φύλο
Χαμηλός (μικρότερος του 20) δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ)
Προηγούμενο κάταγμα χαμηλής βίας, ιδίως ισχίου, καρπού ή ΣΣ (συμπεριλαμβανομένων και των ακτινολογικών καταγμάτων σπονδύλων)
Ιστορικό κατάγματος ισχίου γονέως
Αγωγή με κορτικοειδή (ισοδύναμο τουλάχιστον 5 mg πρεδνιζολόνης την ημέρα, επί 3 μήνες τουλάχιστον), οποτεδήποτε στο παρελθόν
Ενεργό κάπνισμα
Χρήση οινοπνεύματος (3 μονάδες οινοπνεύματος και άνω την ημέρα)
Ρευματοειδής αρθρίτις
Δευτεροπαθής οστεοπόρωση: Ανδρικός ή γυναικείος υπογοναδισμός χωρίς αγωγή, (π.χ. πρώιμη εμμηνόπαυση, αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή ή ορχεκτομή, ψυχογενής ανορεξία, χημειοθεραπεία μετά από καρκίνο μαστού, ανεπάρκεια υποφύσεως, αγωγή καταστολής ανδρογόνων σε άνδρες με καρκίνο προστάτη), φλεγμονώδεις παθήσεις του πεπτικού, όπως νόσος Crohn ή ελκώδης κολίτις. (Πρέπει εδώ να σημειωθεί ότι σε αυτές τις παθήσεις ο κίνδυνος εξαρτάται από την χρήση γλυκοκορτικοειδών, παρά ταύτα όμως παραμένει επιπλέον κίνδυνος σε κάποιο μέτρο και μετά την διόρθωση ως προς την χρήση τους). Παρατεταμένη ακινητοποίηση, (π.χ. κάκωση νωτιαίου μυελού, νόσος Par- kinson, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, μυϊκή δυστροφία, αγκυλοποιητική σπονδυλίτις). Μεταμόσχευση οργάνων, σακχαρώδης διαβήτης Ι και ΙΙ, παθήσεις θυρεοειδούς (π.χ. παραμελημένος υπερθυρεοειδισμός ή υπερθεραπευόμενος υποθυρεοειδισμός), χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια69.
Μετά την στατιστική επεξεργασία όλων αυτών των παραγόντων δημιουργήθηκε και υφίσταται στο διαδίκτυο (http:// www.shef.ac.uk/ FRAX/), όπου αποκλειστικά είναι διαθέσιμος ο αλγόριθμος. Απαιτεί την επιλογή της εθνικότητος και την καταχώρηση της ηλικίας (λειτουργεί μόνον για ηλικίες από 40-90 ετών), του φύλου, του βάρους και του ύψους (υπολογίζει αυτομάτως τον BMI). Κατόπιν ζητάει απαντήσεις (ΝΑΙ ή ΟΧΙ) στα εξής ερωτήματα: Προηγούμενο κάταγμα; Ιστορικό κατάγματος ισχίου γονέως; Ενεργό κάπνισμα; Χρήση γλυκοκορτικοειδών; Ρευματοειδής αρθρίτις; Δευτεροπαθής οστεοπόρωση; Κατάχρηση οινοπνεύματος;
Η απάντηση σε κάθε μία από τις ερωτήσεις αυτές πρέπει να βασίζεται στα στοιχεία του ανωτέρω πίνακα με την ανάλυση των παραγόντων κινδύνου.
Στο τέλος ο αλγόριθμος προβλέπει προαιρετικά την εισαγωγή της οστικής πυκνότητος του αυχένα του μηριαίου (σε g/cm2 ή σε T-score για γυναίκα και μόνο σε g/cm2 για άνδρα). Αν είναι διαθέσιμη και εισαχθεί η τιμή της BMD (ή του T-score), ο αλγόριθμος αυτομάτως θεωρεί ως «Όχι» την απάντηση στην ερώτηση για ύπαρξη ή μη δευτεροπαθούς οστεοπορώσεως, διότι η επιπλέον επιβάρυνση πιθανότητος οστεοπορωτικού κατάγματος σε αυτά τα άτομα, θεωρείται ότι εκφράζεται ακριβέστερα μέσω της οστικής πυκνομετρίας. Αμέσως μετά υπολογίζει τον BMI και δίνει δύο πιθανότητες επί τοις εκατό που έχει το άτομο αυτό να υποστεί κάταγμα τα επόμενα δέκα χρόνια: 1) μείζον οστεοπορωτικό (αθροιστική πιθανότητα για κάταγμα άνω πέρατος βραχιονίου ή κάτω πέρατος αντιβραχίου ή σπονδύλου ή ισχίου) και 2) μόνον ισχίου.
Προϋπόθεση εφαρμογής του αλγορίθμου είναι να μην έχει ήδη λάβει αγωγή το εξεταζόμενο άτομο, καθότι δεν είναι εργαλείο παρακολούθησης αγωγής, δεδομένου ότι τα επιδημιολογικά στοιχεία στα οποία βασίζεται αφορούν ουδέποτε θεραπευθέντα άτομα.
Παρόλα αυτά και επειδή υπάρχουν πλέον ασθενείς που βρίσκονται σε “drug holiday” (διακοπή αγωγής), συνήθως μετά από μία περίοδο μερικών ετών λήψης αντιοστεοκλαστικών, μπορεί κανείς να χρησιμοποιήσει το Frax κατά την παρακολούθησή τους, παρά το ότι η βιβλιογραφία δεν το οριοθετεί με σαφήνεια. Αν υποτεθεί ότι βρίσκει κανείς σε αυτούς του ασθενείς χαμηλό Frax score, λ.χ. 2 έτη μετά την διακοπή αγωγής με διφωσφονικά, είναι λογικό να υποθέσει ότι ο πραγματικός κίνδυνος κατάγματος είναι ακόμη χαμηλότερος, λόγω της παραμονής των διφωσφονικών στα οστά του και της εξ αυτών προστασίας, κάτι που το Frax δεν λαμβάνει υπόψη. Αυτό όμως δεν ισχύει αν βρεθεί υψηλό Frax score. Σε αυτή την περιπτωση δεν είναι δυνατόν να υπολογισθεί το ποσοστό της θεωρητικής μείωσης του κινδύνου που προσφέρει το παραμένον διφωσφονικό, ώστε να υπολογισθεί ο πραγματικός κίνδυνος. Παρόμοιο σκεπτικό δεν ισχύει για προηγούμενη χρήση άλλων αντικαταβολικών, δεδομένου ότι δεν παραμένουν στον σκελετό και η προστασία που προσφέρουν διαρκεί μόνον για το χρονικό διάστημα που λαμβάνονται. Σε αυτές τις περιπτώσεις ευρισκόμενα υψηλά Frax scores πρέπει να λαμβάνονται ως πραγματικά.
Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών για τους οποίους είναι διαθέσιμη μέτρηση οστικής πυκνότητος ΟΜΣΣ και ισχίου. «Αυξήστε (ή μειώστε) αντίστοιχα την δεκαετή πιθανότητα μείζονος οστεοπορωτικού κατάγματος κατά 10% για κάθε ακεραία (στρογγυλοποιημένη) σταθερή απόκλιση διαφοράς μεταξύ T-score ΟΜΣΣ και αυχένος μηριαίου»68. Παράδειγμα: Έστω ασθενής με T-score αυχένος μηριαίου -1,7 και FRAX 18%. Αν έχει T-score ΟΜΣΣ -3,5 η διαφορά των T-scores (3,5-1,7) είναι 1,8 (στρογγυλοποιούμενο στο 2). Αυτό σημαίνει ότι ο κίνδυνος αυτού του ασθενούς πρέπει να προσαυξηθεί κατά 20% (10% Χ 2), δηλαδή 18%+3,6%=21,6%.
Οι δόσεις των κορτικοειδών διαφοροποιούν τον δεκαετή κίνδυνο μείζονος οστεοπορωτικού κατάγματος67. Αφού υπολογίσουμε τον δεκαετή κίνδυνο για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα και εφόσον πρόκειται για άτομο που απαντά «ναι» για χρήση κορτικοστεροειδών (αδιαφορώντας προς στιγμή για τον ουδό των 5 mg πρεδνοζολόνης/ημ.), διαφοροποιούμε το τελικό FRAX score ως εξής:
1. Για δόση έως 2,5 mg πρεδνιζολόνης/ημ. το FRAX score μειώνεται κατά 20%.
2. Για δόση 2,5 έως 7,5 mg το FRAX score παραμένει ως έχει.
3. Για δόση μεγαλύτερη των 7,5 mg το FRAX score αυξάνεται κατά 15%.
Ο αλγόριθμος δεν περιλαμβάνει την δυνατότητα ενσωμάτωσης στοιχείων από βιοχημικούς δείκτες οστικής εναλλαγής, παρόλο που η αύξησή τους έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση οστεοπορωτικών καταγμάτων. Οι αιτίες είναι πολλές και μεταξύ αυτών η έλλειψη παγκοσμίως αποδεκτών φυσιολογικών διακυμάνσεων στις τιμές τους, η έλλειψη ακρίβειας και επαναληψιμότητας στις μετρήσεις τους, όπως και -κυρίως- η μη διαθεσιμότητα αυτών των εξετάσεων για πολλά εκατομμύρια ασθενών παγκοσμίως. Επίσης δεν περιλαμβάνει ερωτηματολόγιο σχετικό με πτώσεις, επειδή δεν υπάρχει τυποποιημένο και αξιολογημένο ως προς την βαρύτητά του για τον κίνδυνο καταγμάτων τέτοιου είδους ερωτηματολόγιο και επειδή τα χρησιμοποιούμενα φαρμακευτικά σκευάσματα για την οστεοπόρωση δεν έχουν επίπτωση στην συχνότητα των πτώσεων.
Ωστόσο υπάρχει αλγόριθμος που λαμβάνει υπόψη του το ιστορικό των πτώσεων των τελευταίων 12 μηνών (GARVAN). Ο αλγόριθμος αυτός ενσωματώνει πολύ λιγότερους παράγοντες κινδύνου σε σχέση με το FRAX: ηλικία, φύλο, BMD αυχένα μηριαίου, βάρος και ιστορικό προηγουμένων καταγμάτων μετά την ηλικία των 50 ετών. Η προγνωστική ικανότητα (η οποία μάλιστα αφορά τα 5 και 10 έτη στο μέλλον) ελέγχεται από μελέτες περίπου η ίδια με το FRAX ή σε μερικές περιπτώσεις και καλύτερη64. Εν κατακλείδι όμως, όπως φαίνεται μέχρι σήμερα, η διεθνής βιβλιογραφία «εμπλουτίζει» και «ανανεώνει» το FRAX πολύ περισσότερο από κάθε άλλον αλγόριθμο, καθιστώντας τον έτσι προεξάρχοντα για την χρήση από τον κλινικό ιατρό.
Πίνακας 4.
Πίνακας 5.
Συστάσεις
Γιώργος Τροβάς
Συντονιστής Της ομάδας Εργασίας,
Εισαγωγή
Σκοπός του κειμένου αυτού είναι η παρουσίαση των πρόσφατων κλινικών δεδομένων αναφορικά με τη διάγνωση και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης και η σύνταξη ενός κατευθυντήριου πλαισίου για την εφαρμογή τους στην κλινική πράξη, σύμφωνα με τα συμπεράσματα κλινικών μελετών υψηλής αξιοπιστίας (evidence-based medicine) και με σκοπό την πρόληψη των οστεοπορωτικών καταγμάτων και μείωση της επίπτωσης επανακατάγματος.
Η οστεοπόρωση και τα οστεοπορωτικά κατάγματα αντιπροσωπεύουν ένα τεράστιο επιδημιολογικό πρόβλημα και για τα δύο φύλα, καθώς σχετίζονται με την αύξηση του μέσου όρου ηλικίας. Οι γυναίκες της λευκής φυλής διατρέχουν αθροιστικό δια βίου κίνδυνο (cumulative life-time risk) 16% να υποστούν ένα τουλάχιστον επώδυνο σπονδυλικό κάταγμα, 15% κάταγμα του καρπού (Colles’) και 16% κάταγμα του ισχίου1,2. Στην Ευρώπη, η επίπτωση των μορφομετρικά διαγιγνωσκομένων σπονδυλικών καταγμάτων είναι 10,7/1.000 άτομα ανά έτος στις γυναίκες και 5,7/1.000 άτομα ανά έτος στους άνδρες3. Αντίστοιχα, η επίπτωση των μη σπονδυλικών καταγμάτων χαμηλής ενέργειας είναι 19/1.000 άτομα και 7,3/1.000 άτομα ανά έτος4. Το άμεσο κόστος για την αντιμετώπιση των οστεοπορωτικών καταγμάτων σε 5 Ευρωπαϊκές χώρες (Γαλλία, Γερμανία, Ηνωμένο Βασίλειο, Ιταλία και Ισπανία) το έτος 2010 ήταν €29 δισεκατομμύρια, ενώ για το σύνολο των 27 κρατών-μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης ήταν €38,7 δισεκατομμύρια5.
Η επίπτωση των οστεοπορωτικών καταγμάτων ποικίλλει μεταξύ των Ευρωπαϊκών χωρών. Στην Ελλάδα, η επίπτωση των καταγμάτων του ισχίου αυξήθηκε περίπου κατά 100% από το έτος 1977 μέχρι το έτος 2007. Συγκεκριμένα διαπιστώθηκε αύξηση από το έτος 1977 μέχρι το έτος 2002, αλλά παρατηρήθηκε ήπια αλλά σημαντική μείωση της συχνότητας από το έτος 2002 μέχρι το έτος 2007. Ο σχετικός κίνδυνος για κάταγμα του ισχίου σε άτομα ηλικίας 60-69 ετών για το έτος 2007 ελαττώθηκε σε σχέση με το έτος 1977 από 0,92 σε 0,85, ενώ στα άτομα 70-79 ετών ο σχετικός κίνδυνος αυξήθηκε από 1,53 το 1977 σε 1,61. Σε άτομα μεγαλύτερα των 80 ετών ο σχετικός κίνδυνος αυξήθηκε 2,81 φορές σε σχέση με το έτος 1977. Σημειώνεται ότι το 50% των καταγμάτων ισχίου συνέβησαν σε άτομα μεγαλύτερα των 80 ετών6.
Τα κατάγματα του ισχίου αυξάνουν τη θνησιμότητα κατά 6-37%, ανάλογα με την προηγούμενη κατάσταση υγείας των ασθενών, ενώ το 20% των θανάτων συμβαίνουν τον 1ο μήνα μετά το κάταγμα7. Τα σπονδυλικά κατάγματα συνοδεύονται από σημαντική αύξηση της θνησιμότητας, σύμφωνα με μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες, όπως η SOF (Study of Fractures) και η ΕΡΟS (European Prospective Osteo- porosis Study)8,9. Παρότι δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως κατά πόσον συμβάλλει στην αύξηση της θνησιμότητας το ίδιο το κάταγμα και οι συνέπειες του τραύματος ή τα ανεξάρτητα συνοδά προβλήματα υγείας, ο σχετικός κίνδυνος θανάτου σε γυναίκες με ένα τουλάχιστον σπονδυλικό κάταγμα είναι κατά 23-60% μεγαλύτερος, σε σύγκριση με μάρτυρες ίδιας ηλικίας9,10. Ο κίνδυνος αυτός σε γυναίκες με κλινικά κατάγματα αυξάνεται κατά 60% έως 86,4%11.
Μετά την εμπειρία από τη χορήγηση των αλάτων φθορίου που προκαλούσαν σημαντική αύξηση στην οστική πυκνότητα, χωρίς όμως να μειώνουν τη συχνότητα των καταγμάτων, αναθεωρήθηκε ο ορισμός της οστεοπόρωσης ώστε να περιλαμβάνει την έννοια της οστικής αντοχής και ποιοτικών παραμέτρων που σχετίζονται με τα κατάγματα χαμηλής ενέργειας. «Ως οστεοπόρωση ορίζεται μία συστηματική σκελετική νόσος η οποία χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική μάζα και διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστίτη ιστού, με αποτέλεσμα τη μειωμένη μηχανική αντοχή των οστών και τον αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων»12. Το κάταγμα το οποίο προκαλείται από φορτίσεις χαμηλής ενέργειας σε οστά μειωμένης αντοχής είναι η τελική έκβαση της οστεοπόρωσης που προσδίδει το επιδημιολογικό ενδιαφέρον στη νόσο.
Ισχυρά δεδομένα από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (Randomized Con- trolled Trial: RCT) και τις μεταναλύσεις τους τεκμηριώνουν την αντικαταγματική δράση των εγκεκριμένων φαρμάκων για την οστεοπόρωση. Ο πρωτεύων στόχος στα πλαίσια αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης είναι η πρόληψη των οστεοπορωτικών καταγμάτων. Για τη διατροφή και την άσκηση δεν υπάρχουν μελέτες υψηλής αξιοπιστίας οι οποίες να ελέγχουν άμεσα την επίδρασή τους στη συχνότητα των καταγμάτων. Οι παρεμβάσεις σε επίπεδο διατροφής και άσκησης στοχεύουν κυρίως στην πρόληψη της οστικής απώλειας.
Στο κείμενο αυτό παρουσιάζονται κριτήρια εντοπισμού ατόμων υψηλού κινδύνου, διαγνωστικά κριτήρια και μέθοδοι διάγνωσης, καθώς επίσης τρόποι αντιμετώπισης και πρόληψης της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, της οστεοπόρωσης από κορτικοστεροειδή της ανδρικής οστεοπόρωσης και για πρώτη φορά η διάγνωση και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης σε νέους ενήλικες. Συζητούνται, επίσης, πληθυσμιακές προσεγγίσεις για την πρόληψη και τη διάγνωση της οστεοπόρωσης. Η θέσπιση κοινού κατευθυντήριου προγράμματος για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης συμβάλλει στη βελτίωση της λειτουργίας του Συστήματος Yγείας και προσβλέπει στην εξασφάλιση της βέλτιστης φροντίδας για τα άτομα υψηλού κινδύνου για οστεοπορωτικά κατάγματα. Ο σκοπός του κειμένου αυτού είναι η διαμόρφωση ενός τεκμηριωμένου γνωστικού πλαισίου για τη λήψη αποφάσεων που αφορούν στην πρόληψη και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης και των οστεοπορωτικών καταγμάτων. Οι ιατροί διαφόρων ειδικοτήτων, που ασχολούνται με την οστεοπόρωση θα πρέπει να λαμβάνουν κλινικές αποφάσεις στηριζόμενοι στα καλύτερα διαθέσιμα δεδομένα της βιβλιογραφίας σε συνδυασμό με την κλινική τους εμπειρία και τις άξιες και προτιμήσεις του ασθενούς όπως απαιτούν οι σύγχρονες αρχές της τεκμηριωμένης ιατρικής.
Mεθοδολογία
Το κείμενο αυτό αποτελεί μία συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας μέχρι το Σεπτέμβριο του έτους 2017, με σκοπό την απάντηση συγκεκριμένων κλινικών ερωτημάτων. Τη διαμόρφωση και επιμέλεια του κειμένου είχε μία συγγραφική ομάδα που συστήθηκε από το ΕΛΙΟΣ. Αρχικά τα μέλη της συγγραφικής ομάδας έθεσαν συγκεκριμένα ερωτήματα στα οποία θα έπρεπε να απαντά το κείμενο, όπως:
Κριτήρια εντοπισμού ατόμων υψηλού κινδύνου.
Διαγνωστικά κριτήρια και μέθοδοι διάγνωσης της οστεοπόρωσης.
Τρόποι πρόληψης και αντιμετώπισης της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, της οστεοπόρωσης από κορτικοστεροειδή και της ανδρικής οστεοπόρωσης.
Έγινε εκτεταμένη αναζήτηση βιβλιογραφίας στις βάσεις δεδομένων Medline,Em- base και Cochrane Database. Στη συνέχεια έγινε ανασκόπηση των άρθρων που βρέθηκαν κατά την αρχική αναζήτηση. Στο κείμενο συμπεριελήφθησαν δημοσιευμένες Μετα-αναλύσεις τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών, μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, προοπτικές μελέτες πληθυσμιακής βάσης και case-control μελέτες. Η αξιολόγηση των μελετών έγινε με βάση τα κριτήρια που αναφέρονται στον Πίνακα 1.
Στις συστάσεις αναφέρεται ο βαθμός εμπιστοσύνης με τον οποίο διατυπώθηκαν, ανάλογα με το είδος των ενδείξεων που τις στηρίζουν βιβλιογραφικά (βλέπε Πίνακα 2).
Η συγγραφή, αξιολόγηση και έγκριση του κειμένου έγινε σύμφωνα με τις συστάσεις του εγχειριδίου AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)13, το οποίο είναι ένα διεθνώς αναγνωρισμένο σύστημα για την εκτίμηση και έγκριση των καθοδηγητικών κλινικών κειμένων.
ΕΠΙΠΕΔΟ ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑΣ ΣΗΜΑΣΙΟΛΟΓΙΑ
1 Μετα-αναλύσεις τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων κλινικών μελετών
1 Μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες
2 Μετα-αναλύσεις μη τυχαιοποιημένων προοπτικών ή case-control μελέτες
2 Μη τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες
2 Προοπτικές (cohort) μελέτες
2 Καλοσχεδιασμένες case-control μελέτες
3 Διασταυρούμενες μελέτες
3 Μελέτες επιτήρησης (καταγραφής, έρευνας, επιδημιολογικές μελέτες)
3 Αναδρομικές μελέτες
3 Σειρές περιστατικών
3 Αναφορές περιστατικών
4 Χωρίς αξιοπιστία (γνώμη ειδικών, consensus, ανασκοπήσεις)
1=ισχυρή αξιοπιστία, 2=ενδιάμεση αξιοπιστία, 3=ισχνή αξιοπιστία, 4=χωρίς αξιοπιστία, case-control study: μελέτη ασθενών-μαρτύρων, cohort study: μελέτη ομάδας ατόμων με κάποιο κοινό χαρακτηριστικό, RCT: τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη.
Πίνακας 2. Κριτήρια για τη βαθμολόγηση των συστάσεων.
ΣΥΣΤΑΣΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
A Ομοιογενής ένδειξη από πολλαπλές καλά-σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες με ικανή στατιστική δύναμη
Ομοιογενής ένδειξη από πολλαπλές καλά-σχεδιασμένες προοπτικές (cohort)
ελεγχόμενες μελέτες με ικανή στατιστική δύναμη
B Ένδειξη από τουλάχιστον μία μεγάλη καλά-σχεδιασμένη κλινική μελέτη, cohort ή case-control ή μετα-ανάλυση
C Ένδειξη που βασίζεται στην κλινική εμπειρία, περιγραφικές μελέτες ή ομοφωνία ειδικών
D Μη κατατάξιμη
Μη πειστική επιπέδου 1,2, ή 3 δημοσίευση που δείχνει όφελος ίσο ή μεγαλύτερο του κόστους
Διάγνωση οστεοπόρωσης
3.1 Παράγοντες κινδύνου
Η αιτία που καθιστά αναγκαία την κλινική εκτίμηση των ανθρώπων για
«οστεοπόρωση» είναι βεβαίως η προσπάθεια αποφυγής της εμφάνισης των καταγμάτων χαμηλής βίας. Είναι σαφές ότι μέσα στον γενικό όρο «οστεοπόρωση» περικλείονται πολλά νοσήματα-σύνδρομα-καταστάσεις που ως αποτέλεσμα έχουν το εύθραυστο οστούν.
Η κλινική εκτίμηση των ανθρώπων για «οστεοπόρωση», ουσιαστικά επιβάλλει την υποβολή τους σε πλήρη κλινικοεργαστηριακό διαφοροδιαγνωστικό έλεγχο, με σκοπό την ταυτοποίηση της νοσηρής τους κατάστασης, ώστε να είναι εφικτή η αιτιολογική της θεραπεία.
Κατά την εκτίμηση αυτή, αξιολογούνται συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου, που επιδημιολογικά έχει αποδειχθεί ότι σχετίζονται αιτιολογικά με τα κατάγματα χαμηλής βίας.
Οι παράγοντες αυτοί, που μπορεί να είναι ανθρωπομετρικοί, κληρονομικοί, παθογενετικοί, φαρμακευτικοί και τρόπου ζωής, έχουν σχετισθεί με την οστεοπόρωση. Ορισμένοι από αυτούς, που συμμετέχουν παθογενετικά στην ανάπτυξή της, σχετίζονται ευθέως και με την συχνότητα των καταγμάτων. Οι διατροφικοί παράγοντες και ο τρόπος ζωής (με εξαίρεση το κάπνισμα και την κατάχρηση οινοπνεύματος) είναι μικρότερης σημασίας, καθώς δεν έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζουν την συχνότητα των καταγμάτων14-18.
«οστεοπόρωση» είναι βεβαίως η προσπάθεια αποφυγής της εμφάνισης των καταγμάτων χαμηλής βίας. Είναι σαφές ότι μέσα στον γενικό όρο «οστεοπόρωση» περικλείονται πολλά νοσήματα-σύνδρομα-καταστάσεις που ως αποτέλεσμα έχουν το εύθραυστο οστούν.
Η κλινική εκτίμηση των ανθρώπων για «οστεοπόρωση», ουσιαστικά επιβάλλει την υποβολή τους σε πλήρη κλινικοεργαστηριακό διαφοροδιαγνωστικό έλεγχο, με σκοπό την ταυτοποίηση της νοσηρής τους κατάστασης, ώστε να είναι εφικτή η αιτιολογική της θεραπεία.
Κατά την εκτίμηση αυτή, αξιολογούνται συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου, που επιδημιολογικά έχει αποδειχθεί ότι σχετίζονται αιτιολογικά με τα κατάγματα χαμηλής βίας.
Οι παράγοντες αυτοί, που μπορεί να είναι ανθρωπομετρικοί, κληρονομικοί, παθογενετικοί, φαρμακευτικοί και τρόπου ζωής, έχουν σχετισθεί με την οστεοπόρωση. Ορισμένοι από αυτούς, που συμμετέχουν παθογενετικά στην ανάπτυξή της, σχετίζονται ευθέως και με την συχνότητα των καταγμάτων. Οι διατροφικοί παράγοντες και ο τρόπος ζωής (με εξαίρεση το κάπνισμα και την κατάχρηση οινοπνεύματος) είναι μικρότερης σημασίας, καθώς δεν έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζουν την συχνότητα των καταγμάτων14-18.
Η ηλικία
Είναι από πολλά χρόνια αναγνωρισμένη η μεγάλη αύξηση της συχνότητας των καταγμάτων του ισχίου μετά την ηλικία των 70 ετών, όπως και η σταθερά ανοδική αυτή των σπονδυλικών καταγμάτων μετά την ηλικία των 50 ετών19-29. Τα τελευταία χρόνια αναγνωρίζεται η ανάγκη πρωτογενούς αλλά και δευτερογενούς πρόληψης στην τρίτη και τέταρτη ηλικία.
Το φύλο
Εντυπωσιακή διαπιστώνεται από όλες τις επιδημιολογικές μελέτες η αυξανόμενη ήδη από τα πρώτα μετεμμηνοπαυσιακά χρόνια αύξηση της επιπτώσεως των σπονδυλικών καταγμάτων, αντίθετα από τους άνδρες, για τους οποίους αυτό συμβαίνει μετά τα 65 έτη30,31.
Ο δείκτης μάζας σώματος (BMI)
Με αφορμή διάφορες παθολογικές καταστάσεις - παθήσεις που οδηγούν σε χαμηλό BMI, τεκμηριώνεται αναμφίβολα αυξημένος κίνδυνος κατάγματος σε άτομα με δείκτη χαμηλότερο του 20 (πάνω από 10% πιθανότητα κατάγματος ισχίου στα επόμενα 10 χρόνια για γυναίκες 65 ετών), ανεξάρτητα από την αιτία που τον δημιούργησε και ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες κινδύνου για κάταγμα που το άτομο πιθανώς έχει32.
Προηγούμενο κάταγμα χαμηλής βίας
Δεδομένα μελετών επιπέδου 2 έχουν δείξει ότι το ιστορικό ενός οποιουδήποτε κατάγματος χαμηλής ενέργειας (πτώση από ύψος ορθίου ή χαμηλότερο) αυξάνει τον κίνδυνο για επόμενο κάταγμα. Ο σχετικός κίνδυνος αυξάνεται κατά 1,5 έως 9,5 φορές, ανάλογα με τον αριθμό των προηγουμένων καταγμάτων, την ανατομική θέση εμφάνισής τους και την ηλικία του ασθενούς33,34. Τελευταίες επιδημιολογικές αναλύσεις δείχνουν ότι αυτός ο κίνδυνος είναι 4-5 φορές υψηλότερος κατά το πρώτο έτος μετά το πρώτο κάταγμα μειούμενος αργότερα, χωρίς ποτέ να μειώνεται κάτω από το «Χ 1,5»72. Επίσης αυξάνει ιδίως τον κίνδυνο κατάγματος ισχίου, έτσι ώστε άνδρες και γυναίκες ηλικίας άνω των 65 ετών με ένα κάταγμα της σπονδυλικής στήλης εμφανίζουν κίνδυνο κατάγματος ισχίου εντός των επομένων πέντε ετών, της τάξεως του 6,7% και 13,3% αντιστοίχως19,35-37. Σε υψηλότερο κίνδυνο ευρίσκονται άτομα τα οποία έχουν πολλαπλά σπονδυλικά κατάγματα με συνοδό απώλεια ύψους ή κύφωση38,39(Ε1).
Προκειμένου περί των σπονδυλικών καταγμάτων προκύπτουν δύο κλινικά προβλήματα για τον κλινικό ιατρό. Το πρώτο αφορά την «υποδιάγνωσή» τους (μόνο το 33% των καταγμάτων αναγνωρίζεται εγκαίρως κλινικά)40. Το δεύτερο αφορά στην ανάγκη διαφορικής διάγνωσης σπονδυλικών παραμορφώσεων, που αναγνωρίσθηκαν μεν εγκαίρως, πιθανώς όμως δεν συνιστούν απλό οστεοπορωτικό κάταγμα, αλλά άλλης αιτιολογίας παραμόρφωση (πολλαπλούν μυέλωμα, πρωτοπαθείς και -κυρίως- δευτεροπαθείς όγκοι των οστών, οστεομαλακία, υπερπαραθυρεοειδισμός κ.ά.).
Τίθενται (κατά Genant) κριτήρια αναγνώρισης και κατάταξης των σπονδυλικών παραμορφώσεων (τουλάχιστον 20% μείωση του ύψους του προσθίου, μέσου ή οπισθίου τμήματος του σπονδυλικού σώματος, όπως αυτό φαίνεται στην πλαγιοπλαγία απλή ακτινογραφία)41.
Συνεπώς όπως ο ISCD συνιστά73, πρέπει να γίνεται πλαγία (profil) απεικόνιση της ΣΣ με απλές ακτινογραφίες ή με VFA (Vertebral Fracture Assessment) στο οστεοπυκνόμετρο από το Θ4 έως το Ο4, σε άτομα με T-score -1 αν συνυπάρχει οτιδήποτε από τα εξής: 1) ηλικία >70 σε γυναίκα ή >80 σε άνδρα, 2) απώλεια ύψους >4 εκ. από το κορυφαίο, 3) αναφερόμενο ιστορικό σπονδυλικού κατάγματος ή 4) παλαιά ή τρέχουσα λήψη κορτικοειδών (>5 mg πρεδνοζολόνης/ημ. για >3 μήνες).
Προκειμένου περί των σπονδυλικών καταγμάτων προκύπτουν δύο κλινικά προβλήματα για τον κλινικό ιατρό. Το πρώτο αφορά την «υποδιάγνωσή» τους (μόνο το 33% των καταγμάτων αναγνωρίζεται εγκαίρως κλινικά)40. Το δεύτερο αφορά στην ανάγκη διαφορικής διάγνωσης σπονδυλικών παραμορφώσεων, που αναγνωρίσθηκαν μεν εγκαίρως, πιθανώς όμως δεν συνιστούν απλό οστεοπορωτικό κάταγμα, αλλά άλλης αιτιολογίας παραμόρφωση (πολλαπλούν μυέλωμα, πρωτοπαθείς και -κυρίως- δευτεροπαθείς όγκοι των οστών, οστεομαλακία, υπερπαραθυρεοειδισμός κ.ά.).
Τίθενται (κατά Genant) κριτήρια αναγνώρισης και κατάταξης των σπονδυλικών παραμορφώσεων (τουλάχιστον 20% μείωση του ύψους του προσθίου, μέσου ή οπισθίου τμήματος του σπονδυλικού σώματος, όπως αυτό φαίνεται στην πλαγιοπλαγία απλή ακτινογραφία)41.
Συνεπώς όπως ο ISCD συνιστά73, πρέπει να γίνεται πλαγία (profil) απεικόνιση της ΣΣ με απλές ακτινογραφίες ή με VFA (Vertebral Fracture Assessment) στο οστεοπυκνόμετρο από το Θ4 έως το Ο4, σε άτομα με T-score -1 αν συνυπάρχει οτιδήποτε από τα εξής: 1) ηλικία >70 σε γυναίκα ή >80 σε άνδρα, 2) απώλεια ύψους >4 εκ. από το κορυφαίο, 3) αναφερόμενο ιστορικό σπονδυλικού κατάγματος ή 4) παλαιά ή τρέχουσα λήψη κορτικοειδών (>5 mg πρεδνοζολόνης/ημ. για >3 μήνες).
Η εικόνα της ΣΣ κατά την έναρξη παρακολούθησης ενός ατόμου για «οστεοπόρωση», εκτός της ανάγκης για απεικόνιση ήδη υπαρχόντων σπονδυλικών καταγμάτων, αποτελεί και εικόνα για σύγκριση με μελλοντικές απεικονίσεις της ΣΣ, ώστε να ελέγχεται η πορεία της νόσου και η επιτυχία ή μη της ενδεχομένης αγωγής, μέσω της ύπαρξης ή μη νέων σπονδυλικών καταγμάτων ή επιδείνωσης ήδη υπαρχόντων74.
Οι ασθενείς με κάταγμα του ισχίου έχουν περίπου διπλάσιο κίνδυνο να υποστούν ένα μελλοντικό οστεοπορωτικό κάταγμα σε οποιοδήποτε σημείο του σκελετού34. Λόγω της οστικής απώλειας που ακολουθεί την εμφάνιση κατάγματος του ισχίου42,43, το 7% περίπου των ασθενών αυτών θα υποστούν κάταγμα και στο άλλο ισχίο εντός 3,3-7 ετών44,45. Δεδομένων των σημαντικών (έως και θανατηφόρων) επιπτώσεων στην κατάσταση της υγείας αυτών των ασθενών, η δευτερογενής πρόληψη πρέπει να αρχίζει αμέσως μετά το κάταγμα και να μην υποεκτιμάται η αναγκαιότητα της επείγουσας και πλήρους κλινικής διερεύνησης και θεραπευτικής αγωγής46,47, επαυξάνοντας την σημασία όσων ήδη εκτέθηκαν στην παράγραφο για την ηλικία.
Ιστορικό κατάγματος ισχίου γονέως
Ασχέτως φύλου, το ιστορικό κατάγματος ισχίου των γονέων αποδεικνύεται ότι αυξάνει τον κίνδυνο για κάθε οστεοπορωτικό κάταγμα κατά 17% κατά μέσο όρο, αλλά και κατά 49% τον κίνδυνο ειδικά για κάταγμα ισχίου, ιδίως αν το κάταγμα συνέβη στην μητέρα της ελεγχομένης σε ηλικία μικρότερη των 80 ετών (κίνδυνος μεγαλύτερος του 50%)22,48. Νεότερα και ευρύτερα επιδημιολογικά στοιχεία απέδειξαν ότι ο κίνδυνος κατάγματος ισχίου σε περίπτωση ατόμου άνω των 40 ετών, πολλαπλασιάζεται επί 2,28 (CI 95% 1,48-3,51) όταν υπάρχει ιστορικό κατάγματος ισχίου γονέως, στοιχεία που καθιστούν το κάταγμα ισχίου γονέως δεύτερο σε σειρά βαρύτητος παράγοντα κινδύνου για οστεοπορωτικό κάταγμα ισχίου μετά την πτώση του T-score του αυχένα του μηριαίου κατά μία σταθερή απόκλιση [πολλαπλασιαστής 2,6 (CI 95% 2,0-3,5)]70.
Αγωγή με κορτικοειδή
Πέρα από την γνωστή αρνητική επίδραση της αγωγής με κορτικοειδή στην οστική πυκνότητα, τεκμηριώνεται απολύτως η πρόκληση αυξημένου κινδύνου σπονδυλικών καταγμάτων49. Οριοθετούνται ως δόση τα τουλάχιστον 5 mg πρεδνιζολόνης την ημέρα και ως χρόνος αγωγής οι τουλάχιστον 3 μήνες. Η επίδραση στον καταγματικό κίνδυνο παραμένει, ασχέτως του χρόνου που έχει παρέλθει από την αγωγή.
Ενεργό κάπνισμα
Οι εν ενεργεία καπνιστές, έστω και λίγων τσιγάρων την ημέρα, υφίστανται διαταραχή του φυσιολογικού ρυθμού οστικού μεταβολισμού εις βάρος της oστεοπαραγωγής, με αποτέλεσμα αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων (κίνδυνο που όμως είναι αναστρέψιμος με προϋπόθεση την διακοπή του καπνίσματος). Το παθητικό κάπνισμα οδηγεί σε μειωμένη BMD και μέσω αυτής σε αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων16,66.
Κατάχρηση οινοπνεύματος
Είναι επιβεβαιωμένη η αυξημένη επίπτωση καταγμάτων σε όσους καταναλώνουν τρεις μονάδες (30 gr καθαρού οινοπνεύματος) ή περισσότερες την ημέρα17, με την εξήγηση του φαινομένου να είναι πιθανότατα πολυπαραγοντική (τοξική δράση στα κύτταρα του οστού, δυσαπορρόφηση ασβεστίου-βιτ. D, αύξηση συχνότητος πτώσεων κ.ά.).
Δευτεροπαθής οστεοπόρωση
Πολλά προϋπάρχοντα νοσήματα, από την ίδια την παθοφυσιολογία τους (π.χ. ορμονικήανεπάρκεια) ήλόγωτηςεπιβεβλημένηςγι’ αυτάαγωγής(κορτικοστεροειδή, ανοσοκατασταλτικά κ.ά.), οδηγούν σε αυξημένο κίνδυνο για κάταγμα. Λεπτομερής παράθεσή τους γίνεται στην ανάλυση του αλγορίθμου αξιολόγησης κινδύνου κατάγματος (FRAX).
Οστική πυκνότητα
Η οστική πυκνότητα, όπως αυτή εκφράζεται από τα αποτελέσματα της οστικής πυκνομετρίας με μέθοδο DXA, δείχνει ποσότητα οστικής ανόργανης ουσίας (gr) ανά μονάδα προβαλλόμενης επιφανείας - σκιάς οστού (cm2). Όπως είναι αντιληπτό, η μέθοδος δείχνει «χαμηλές οστικές πυκνότητες» σε περιπτώσεις πολλών και διαφόρων παθολογικών καταστάσεων, καθισταμένη μη παθογνωμονική για καμία από αυτές (ακόμη και αν παραδεχθούμε ότι είναι πάντα υψηλής ακριβείας και επαναληψιμότητος - που δεν είναι)50. Παραδείγματα τέτοιων είναι τα περισσότερα μεταβολικά νοσήματα των οστών (πρωτοπαθής οστεοπόρωση, οστεομαλακία, υπερπαραθυρεοειδισμός, υπερκορτιζολαιμία, ομοκυστινουρία, υποφωσφατασία, ατελής οστεογένεση κ.ά.), όπως και άλλα νοσήματα (κακοήθειες του οστίτη ή του αιμοποιητικού ιστού, πρωτοπαθείς ή μεταστατικές). Παρά τις παραπάνω αδυναμίες και ελλείψει άλλης εναλλακτικής μεθόδου, η νοσηρά κατάσταση των οστών «οστεοπόρωση» εκτιμάται με κριτήριο το T-score της DXA και κατά συνέπεια αυτού με θεραπευτικό ουδό το -2,5 όπως ορίσθηκε από τον WHO (1994). Η «γκρίζα» περιοχή της νόσου (T-score μεγαλύτερο του -2,5 και μικρότερο του -1) χαρακτηρίσθηκε ως «οστεοπενία» και τα άτομα τα οποία είχαν «οστεοπενική» πυκνομετρία ελάμβαναν θεραπεία με βάση την ύπαρξη των εκάστοτε αναγνωρισμένων παραγόντων κινδύνου για κάταγμα. Οι οδηγίες του ISCD 201573 προτείνουν την αντικατάσταση του όρου «οστεοπενία» με τον όρο «χαμηλή οστική πυκνότητα» ή «χαμηλή οστική μάζα».
Αναπόφευκτα διενεργήθηκε μεγάλος αριθμός προοπτικών μελετών και συστηματική μετα-ανάλυση αυτών51 που δείχνουν ότι σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες λευκής φυλής η χαμηλή οστική πυκνότητα που μετράται με την μέθοδο DXA σε οποιαδήποτε ανατομική θέση, σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα κατάγματος σε αυτή τη θέση. Ο σχετικός κίνδυνος κατάγματος απεδείχθη αυξημένος από 1,2 έως και 4,4 φορές για κάθε ελάττωση της οστικής πυκνότητος κατά μία σταθερή απόκλιση (standard deviation, SD) σε σύγκριση με την μέση τιμή υγιών νεαρών γυναικών (T-score) για την αντίστοιχη θέση μέτρησης23,52-54. Ειδικά για τον κίνδυνο κατάγματος ισχίου, αυτός είναι αυξημένος 2,6 φορές (CI 95% 2,0-3,5) για κάθε μία σταθερή απόκλιση πτώσεως του T-score του αυχένα του μηριαίου.
Ανάλυση με βάση τα στοιχεία της επιδημιολογικής μελέτης NORA55, αποκάλυψε ότι ο πληθυσμός των γυναικών με οστεοπενία εμφανίζει αθροιστικά περισσότερα κατάγματα από τον πληθυσμό των γυναικών με οστεοπόρωση (επειδή οι γυναίκες με οστεοπενία είναι αριθμητικά πολλαπλάσιες αυτών με οστεοπόρωση). Επειδή όμως το γεγονός των πολλών καταγμάτων στην «γκρίζα» ζώνη, κάτω από τον απόλυτο ουδό της θεραπευτικής αγωγής (T-score μεγαλύτερο του -2,5), παραμένει μια πραγματικότητα που είναι ανάγκη να ανατραπεί, προέκυψε επιτακτικός ο καθορισμός «Αλγορίθμου αξιολόγησης κινδύνου κατάγματος» (όρα σχετικό εδάφιο κατωτέρω).
Πτώσεις
Η συχνότητα των πτώσεων είναι παράγων που προδιαθέτει σε κατάγματα. Αρκετές case-control μελέτες πληθυσμιακής βάσης56-58 και προοπτικές cohort μελέτες59, δείχνουν ισχυρή συσχέτιση του αριθμού των πτώσεων, καθώς επίσης και των επί μέρους παραγόντων που σχετίζονται με τις πτώσεις με τον κίνδυνο κατάγματος του ισχίου. Οι παράγοντες κινδύνου δρουν αθροιστικά. Έτσι, η συχνότητα καταγμάτων ισχίου και καρπού μετά από πτώση είναι μεγαλύτερη μεταξύ των ασθενών με χαμηλή οστική μάζα60.
3.2 Αλγόριθμος αξιολόγησης κινδύνου κατάγματος (FRAX)
Μετά την αναγνώριση ότι οι παράγοντες κινδύνου προκλήσεως κατάγματος σε άνδρες και γυναίκες είναι πολλοί, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ανέπτυξε έναν αλγόριθμο εντοπισμού ασθενών με υψηλό κίνδυνο κατάγματος. Η ανάπτυξη του αλγορίθμου δεν καταργεί τον διά της οστικής πυκνομετρίας γνωστό θεραπευτικό ουδό (T-score μικρότερο του -2,5), αλλά προσπαθεί να εντοπίσει άτομα με στατιστικώς αποδεδειγμένο υψηλό καταγματικό κίνδυνο μέσω στοιχείων του ιστορικού τους, ακόμη και άσχετα με την οστική τους πυκνότητα. Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες απέδειξαν υψηλό καταγματικό κίνδυνο σε άτομα με οστεοπενία, τα οποία θα στερούνταν αγωγής με μόνο το οστεοπυκνομετρικό κριτήριο. Βεβαίως εδώ πρέπει να τονισθεί ότι ενώ ο αλγόριθμος δίδει ποσοστό κινδύνου κατάγματος ισχίου ή αθροιστικά των τεσσάρων συνήθων οστεοπορωτικών καταγμάτων (άνω πέρατος βραχιονίου, κάτω πέρατος αντιβραχίου, σπονδύλου ή ισχίου) για χρονικό διάστημα 10 ετών, δεν ορίζει θεραπευτικό ουδό με βάση αυτή την επί τοις εκατό πιθανότητα, αφήνοντας τις κατά τόπους αρχές Δημόσιας Υγείας να το πράξουν. Για τις ΗΠΑ υπάρχει τεχνικοοικονομική μελέτη που, μετά από συγκεκριμένες παραδοχές, ορίζει τον θεραπευτικό ουδό στο 20% για τον αθροιστικό κίνδυνο των τεσσάρων καταγμάτων ή το 3% για τον κίνδυνο κατάγματος ισχίου, όρια που προς το παρόν χρησιμοποιούνται γενικά71. Πρόσφατη μελέτη για την Ελβετία ορίζει αυτόν τον ουδό σε αυτήν την χώρα στο 15% για τα τέσσερα κατάγματα65. Θεωρητικά κάθε άλλη χώρα οφείλει να εκπονήσει την αντίστοιχη μελέτη.
Στην χώρα μας μετά από σχετική μελέτη75, ο θεραπευτικός ουδός προσδιορίσθηκε ως εξής: Για άτομα κάτω των 75 ετών, 10% για τον κίνδυνο των τεσσάρων καταγμάτων και 2,5% για τον κίνδυνο κατάγματος ισχίου. Για άτομα άνω των 75 ετών, 15% και 5% αντίστοιχα.
Σε κάθε περίπτωση ο αλγόριθμος αποτελεί πολύ σημαντικό εργαλείο στην διάθεση του κλινικού ιατρού.
Η ανάπτυξη του αλγορίθμου βασίσθηκε σε μεγάλες επιδημιολογικές καταγραφές επιπτώσεως των τεσσάρων ειδών καταγμάτων που προαναφέρθηκαν. Διαπιστώθηκε ότι οι επιπτώσεις αυτών των καταγμάτων διαφέρουν πολύ από κράτος σε κράτος (ακόμη και μεταξύ φυλετικών ομάδων μέσα στο ίδιο κράτος, π.χ. ΗΠΑ)29-31,61-63. Μέχρι σήμερα (έκδοση 4.0) ο αλγόριθμος έχει εμπλουτισθεί με βάση νεότερες επιδημιολογικές καταγραφές, τόσο των «παλαιών» χωρών (από το 2008), όσο και με εισαγωγή νέων χωρών (όπως και η Ελλάδα, από τον Απρίλιο του 2012)6 ανεβάζοντας το μέχρι σήμερα σύνολο των χωρών σε 63 και των αλγορίθμων σε περισσότερους λόγω της φυλετικής ποικιλίας του πληθυσμού σε μερικές από αυτές.
Αναγνωρισμένοι επιδημιολογικά παράγοντες κινδύνου (εκτός της εθνικότητος):
Ηλικία
Φύλο
Χαμηλός (μικρότερος του 20) δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ)
Προηγούμενο κάταγμα χαμηλής βίας, ιδίως ισχίου, καρπού ή ΣΣ (συμπεριλαμβανομένων και των ακτινολογικών καταγμάτων σπονδύλων)
Ιστορικό κατάγματος ισχίου γονέως
Αγωγή με κορτικοειδή (ισοδύναμο τουλάχιστον 5 mg πρεδνιζολόνης την ημέρα, επί 3 μήνες τουλάχιστον), οποτεδήποτε στο παρελθόν
Ενεργό κάπνισμα
Χρήση οινοπνεύματος (3 μονάδες οινοπνεύματος και άνω την ημέρα)
Ρευματοειδής αρθρίτις
Δευτεροπαθής οστεοπόρωση: Ανδρικός ή γυναικείος υπογοναδισμός χωρίς αγωγή, (π.χ. πρώιμη εμμηνόπαυση, αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή ή ορχεκτομή, ψυχογενής ανορεξία, χημειοθεραπεία μετά από καρκίνο μαστού, ανεπάρκεια υποφύσεως, αγωγή καταστολής ανδρογόνων σε άνδρες με καρκίνο προστάτη), φλεγμονώδεις παθήσεις του πεπτικού, όπως νόσος Crohn ή ελκώδης κολίτις. (Πρέπει εδώ να σημειωθεί ότι σε αυτές τις παθήσεις ο κίνδυνος εξαρτάται από την χρήση γλυκοκορτικοειδών, παρά ταύτα όμως παραμένει επιπλέον κίνδυνος σε κάποιο μέτρο και μετά την διόρθωση ως προς την χρήση τους). Παρατεταμένη ακινητοποίηση, (π.χ. κάκωση νωτιαίου μυελού, νόσος Par- kinson, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, μυϊκή δυστροφία, αγκυλοποιητική σπονδυλίτις). Μεταμόσχευση οργάνων, σακχαρώδης διαβήτης Ι και ΙΙ, παθήσεις θυρεοειδούς (π.χ. παραμελημένος υπερθυρεοειδισμός ή υπερθεραπευόμενος υποθυρεοειδισμός), χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια69.
Μετά την στατιστική επεξεργασία όλων αυτών των παραγόντων δημιουργήθηκε και υφίσταται στο διαδίκτυο (http:// www.shef.ac.uk/ FRAX/), όπου αποκλειστικά είναι διαθέσιμος ο αλγόριθμος. Απαιτεί την επιλογή της εθνικότητος και την καταχώρηση της ηλικίας (λειτουργεί μόνον για ηλικίες από 40-90 ετών), του φύλου, του βάρους και του ύψους (υπολογίζει αυτομάτως τον BMI). Κατόπιν ζητάει απαντήσεις (ΝΑΙ ή ΟΧΙ) στα εξής ερωτήματα: Προηγούμενο κάταγμα; Ιστορικό κατάγματος ισχίου γονέως; Ενεργό κάπνισμα; Χρήση γλυκοκορτικοειδών; Ρευματοειδής αρθρίτις; Δευτεροπαθής οστεοπόρωση; Κατάχρηση οινοπνεύματος;
Η απάντηση σε κάθε μία από τις ερωτήσεις αυτές πρέπει να βασίζεται στα στοιχεία του ανωτέρω πίνακα με την ανάλυση των παραγόντων κινδύνου.
Στο τέλος ο αλγόριθμος προβλέπει προαιρετικά την εισαγωγή της οστικής πυκνότητος του αυχένα του μηριαίου (σε g/cm2 ή σε T-score για γυναίκα και μόνο σε g/cm2 για άνδρα). Αν είναι διαθέσιμη και εισαχθεί η τιμή της BMD (ή του T-score), ο αλγόριθμος αυτομάτως θεωρεί ως «Όχι» την απάντηση στην ερώτηση για ύπαρξη ή μη δευτεροπαθούς οστεοπορώσεως, διότι η επιπλέον επιβάρυνση πιθανότητος οστεοπορωτικού κατάγματος σε αυτά τα άτομα, θεωρείται ότι εκφράζεται ακριβέστερα μέσω της οστικής πυκνομετρίας. Αμέσως μετά υπολογίζει τον BMI και δίνει δύο πιθανότητες επί τοις εκατό που έχει το άτομο αυτό να υποστεί κάταγμα τα επόμενα δέκα χρόνια: 1) μείζον οστεοπορωτικό (αθροιστική πιθανότητα για κάταγμα άνω πέρατος βραχιονίου ή κάτω πέρατος αντιβραχίου ή σπονδύλου ή ισχίου) και 2) μόνον ισχίου.
Προϋπόθεση εφαρμογής του αλγορίθμου είναι να μην έχει ήδη λάβει αγωγή το εξεταζόμενο άτομο, καθότι δεν είναι εργαλείο παρακολούθησης αγωγής, δεδομένου ότι τα επιδημιολογικά στοιχεία στα οποία βασίζεται αφορούν ουδέποτε θεραπευθέντα άτομα.
Παρόλα αυτά και επειδή υπάρχουν πλέον ασθενείς που βρίσκονται σε “drug holiday” (διακοπή αγωγής), συνήθως μετά από μία περίοδο μερικών ετών λήψης αντιοστεοκλαστικών, μπορεί κανείς να χρησιμοποιήσει το Frax κατά την παρακολούθησή τους, παρά το ότι η βιβλιογραφία δεν το οριοθετεί με σαφήνεια. Αν υποτεθεί ότι βρίσκει κανείς σε αυτούς του ασθενείς χαμηλό Frax score, λ.χ. 2 έτη μετά την διακοπή αγωγής με διφωσφονικά, είναι λογικό να υποθέσει ότι ο πραγματικός κίνδυνος κατάγματος είναι ακόμη χαμηλότερος, λόγω της παραμονής των διφωσφονικών στα οστά του και της εξ αυτών προστασίας, κάτι που το Frax δεν λαμβάνει υπόψη. Αυτό όμως δεν ισχύει αν βρεθεί υψηλό Frax score. Σε αυτή την περιπτωση δεν είναι δυνατόν να υπολογισθεί το ποσοστό της θεωρητικής μείωσης του κινδύνου που προσφέρει το παραμένον διφωσφονικό, ώστε να υπολογισθεί ο πραγματικός κίνδυνος. Παρόμοιο σκεπτικό δεν ισχύει για προηγούμενη χρήση άλλων αντικαταβολικών, δεδομένου ότι δεν παραμένουν στον σκελετό και η προστασία που προσφέρουν διαρκεί μόνον για το χρονικό διάστημα που λαμβάνονται. Σε αυτές τις περιπτώσεις ευρισκόμενα υψηλά Frax scores πρέπει να λαμβάνονται ως πραγματικά.
Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών για τους οποίους είναι διαθέσιμη μέτρηση οστικής πυκνότητος ΟΜΣΣ και ισχίου. «Αυξήστε (ή μειώστε) αντίστοιχα την δεκαετή πιθανότητα μείζονος οστεοπορωτικού κατάγματος κατά 10% για κάθε ακεραία (στρογγυλοποιημένη) σταθερή απόκλιση διαφοράς μεταξύ T-score ΟΜΣΣ και αυχένος μηριαίου»68. Παράδειγμα: Έστω ασθενής με T-score αυχένος μηριαίου -1,7 και FRAX 18%. Αν έχει T-score ΟΜΣΣ -3,5 η διαφορά των T-scores (3,5-1,7) είναι 1,8 (στρογγυλοποιούμενο στο 2). Αυτό σημαίνει ότι ο κίνδυνος αυτού του ασθενούς πρέπει να προσαυξηθεί κατά 20% (10% Χ 2), δηλαδή 18%+3,6%=21,6%.
Οι δόσεις των κορτικοειδών διαφοροποιούν τον δεκαετή κίνδυνο μείζονος οστεοπορωτικού κατάγματος67. Αφού υπολογίσουμε τον δεκαετή κίνδυνο για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα και εφόσον πρόκειται για άτομο που απαντά «ναι» για χρήση κορτικοστεροειδών (αδιαφορώντας προς στιγμή για τον ουδό των 5 mg πρεδνοζολόνης/ημ.), διαφοροποιούμε το τελικό FRAX score ως εξής:
1. Για δόση έως 2,5 mg πρεδνιζολόνης/ημ. το FRAX score μειώνεται κατά 20%.
2. Για δόση 2,5 έως 7,5 mg το FRAX score παραμένει ως έχει.
3. Για δόση μεγαλύτερη των 7,5 mg το FRAX score αυξάνεται κατά 15%.
Ο αλγόριθμος δεν περιλαμβάνει την δυνατότητα ενσωμάτωσης στοιχείων από βιοχημικούς δείκτες οστικής εναλλαγής, παρόλο που η αύξησή τους έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση οστεοπορωτικών καταγμάτων. Οι αιτίες είναι πολλές και μεταξύ αυτών η έλλειψη παγκοσμίως αποδεκτών φυσιολογικών διακυμάνσεων στις τιμές τους, η έλλειψη ακρίβειας και επαναληψιμότητας στις μετρήσεις τους, όπως και -κυρίως- η μη διαθεσιμότητα αυτών των εξετάσεων για πολλά εκατομμύρια ασθενών παγκοσμίως. Επίσης δεν περιλαμβάνει ερωτηματολόγιο σχετικό με πτώσεις, επειδή δεν υπάρχει τυποποιημένο και αξιολογημένο ως προς την βαρύτητά του για τον κίνδυνο καταγμάτων τέτοιου είδους ερωτηματολόγιο και επειδή τα χρησιμοποιούμενα φαρμακευτικά σκευάσματα για την οστεοπόρωση δεν έχουν επίπτωση στην συχνότητα των πτώσεων.
Ωστόσο υπάρχει αλγόριθμος που λαμβάνει υπόψη του το ιστορικό των πτώσεων των τελευταίων 12 μηνών (GARVAN). Ο αλγόριθμος αυτός ενσωματώνει πολύ λιγότερους παράγοντες κινδύνου σε σχέση με το FRAX: ηλικία, φύλο, BMD αυχένα μηριαίου, βάρος και ιστορικό προηγουμένων καταγμάτων μετά την ηλικία των 50 ετών. Η προγνωστική ικανότητα (η οποία μάλιστα αφορά τα 5 και 10 έτη στο μέλλον) ελέγχεται από μελέτες περίπου η ίδια με το FRAX ή σε μερικές περιπτώσεις και καλύτερη64. Εν κατακλείδι όμως, όπως φαίνεται μέχρι σήμερα, η διεθνής βιβλιογραφία «εμπλουτίζει» και «ανανεώνει» το FRAX πολύ περισσότερο από κάθε άλλον αλγόριθμο, καθιστώντας τον έτσι προεξάρχοντα για την χρήση από τον κλινικό ιατρό.
3.3 Οδηγίες διάγνωσης και θεραπείας της οστεοπόρωσης - 2017
Από τον Ιούλιο του 2017 διατυπώθηκαν, προτάθηκαν και εγκρίθηκαν από την ολομέλεια του ΚΕ.Σ.Υ. οι «Οδηγίες διάγνωσης και θεραπείας της οστεοπόρωσης - 2017», που αποτελούν βιβλιογραφική επικαιροποίηση των αντίστοιχων οδηγιών του 2011 του Ε.Ο.Φ.76. Αυτές οι οδηγίες προβλέπουν σαφώς ότι πρέπει να υποβάλλονται οι ασθενείς σε μέτρηση οστικής πυκνότητας ανάλογα με την ηλικία τους, εάν υφίσταται ένας έστω από τους παράγοντες κινδύνου που φαίνονται στον Πίνακα 3.
Ο ελάχιστος αναγκαίος εργαστηριακός έλεγχος για διερεύνηση του οστεοπορωτικού ασθενούς παρουσιάζεται στον Πίνακα 4 .
Σε ειδικές περιπτώσεις ασθενών με πολύπλοκη διαφοροδιαγνωστική προβλέπονται επί πλέον εξετάσεις (Πίνακας 5).
Οι οδηγίες διατυπώνουν με σαφήνεια τις εξής έξη περιπτώσεις που αποτελούν ένδειξη αγωγής, οποιαδήποτε από αυτές αν ισχύει:
Σπονδυλικό κάταγμα χαμηλής βίας
Κάταγμα ισχίου χαμηλής βίας
Περισσότερα από ένα έτερα κατάγματα χαμηλής βίας (π.χ. κάταγμα κερκίδας)
Μέτρηση οστικής πυκνότητας ισχίου (ολικό ισχίο ή αυχένας μηριαίου) ή/και Ο.Μ.Σ.Σ. με Τ score £-2,5
Μέτρηση οστικής πυκνότητας με Τ score μεταξύ -1,0 και -2,5 (οστεοπενία) αλλά με 10-ετή καταγματικό κίνδυνο (FRAX) ³10% για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα ή/και ³2,5% για κάταγμα ισχίου, για άτομα ηλικίας 50-75 ετών.
Μέτρηση οστικής πυκνότητας με Τ score μεταξύ -1,0 και -2,5 (οστεοπενία) αλλά με 10-ετή καταγματικό κίνδυνο (FRAX) ³15% για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα ή/και ³ 5% για κάταγμα ισχίου, για άτομα ηλικίας άνω των 75 ετών.
Ο ελάχιστος αναγκαίος εργαστηριακός έλεγχος για διερεύνηση του οστεοπορωτικού ασθενούς παρουσιάζεται στον Πίνακα 4 .
Σε ειδικές περιπτώσεις ασθενών με πολύπλοκη διαφοροδιαγνωστική προβλέπονται επί πλέον εξετάσεις (Πίνακας 5).
Οι οδηγίες διατυπώνουν με σαφήνεια τις εξής έξη περιπτώσεις που αποτελούν ένδειξη αγωγής, οποιαδήποτε από αυτές αν ισχύει:
Σπονδυλικό κάταγμα χαμηλής βίας
Κάταγμα ισχίου χαμηλής βίας
Περισσότερα από ένα έτερα κατάγματα χαμηλής βίας (π.χ. κάταγμα κερκίδας)
Μέτρηση οστικής πυκνότητας ισχίου (ολικό ισχίο ή αυχένας μηριαίου) ή/και Ο.Μ.Σ.Σ. με Τ score £-2,5
Μέτρηση οστικής πυκνότητας με Τ score μεταξύ -1,0 και -2,5 (οστεοπενία) αλλά με 10-ετή καταγματικό κίνδυνο (FRAX) ³10% για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα ή/και ³2,5% για κάταγμα ισχίου, για άτομα ηλικίας 50-75 ετών.
Μέτρηση οστικής πυκνότητας με Τ score μεταξύ -1,0 και -2,5 (οστεοπενία) αλλά με 10-ετή καταγματικό κίνδυνο (FRAX) ³15% για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα ή/και ³ 5% για κάταγμα ισχίου, για άτομα ηλικίας άνω των 75 ετών.
| ΗΛΙΚΙΑ |
| Κατάγματα χαμηλής βίας |
| Υπογοναδισμός |
| Πρώιμη εμμηνόπαυση ( |
| Σύνδρομα δυσαπορρόφησης |
| Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός |
| Φαρμακευτική αγωγή σχετιζόμενη με απώλεια οστικής μάζας ή/και κίνδυνο κατάγματος (π.χ. στεροειδή, αναστολείς αρωματάσης, κ.λπ.) |
| Έτερα παθολογικά νοσήματα σχετιζόμενα με απώλεια οστικής μάζας ή/και κίνδυνο κατάγματος (π.χ. Ρευματο- ειδής Αρθρίτιδα, Σύνδρομο Cushing, Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1 ή 2, σοβαρή ΧΑΠ, HIV λοίμωξη, κ.ά.). |
| ΗΛΙΚΙΑ 50-64 ΕΤΩΝ |
| Κάταγμα χαμηλής βίας μετά την ηλικία των 40 ετών |
| Κάταγμα ισχίου γονέα |
| Σπονδυλικό κάταγμα ή/και οστεοπενική απεικόνιση οστών σε ακτινογραφίες |
| Χαμηλό βάρος (BMI 20 kgr/m2) ή/και απώλεια βάρους >10% από το βάρος του ασθενή στην ηλικία των 25 ετών |
| Κατανάλωση οινοπνεύματος (³25-30 γρ. ημερησίως) ή/και κάπνισμα |
| Έτεροι παράγοντες και νόσοι (όπως στην ηλικιακή ομάδα |
| ΗΛΙΚΙΑ ³65 ΕΤΩΝ |
| Όλοι οι άνδρες και γυναίκες |
Πίνακας 4.
| 1. Ασβέστιο ορού (διορθωμένο ως προς αλβουμίνη ορού) |
| 2. Φωσφόρος του ορού |
| 3. Γενική αίματος |
| 4. ΤΚΕ |
| 5. Κρεατινίνη ορού |
| 6. Αλκαλική φωσφατάση ορού (ALP) |
| 7. Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH) |
| 8. 25 (OH) βιταμίνη D ορού |
| 9. Ασβέστιο ούρων του 24-ώρου |
| Παραθορμόνη ορού (PTH) |
| Τεστοστερόνη ορού (άνδρες) |
| Ανοσοηλεκτροφόρηση ορού-ούρων |
| Κορτιζόλη ούρων 24-ώρου |
| Τρυπτάση ορού |
| Anti-tissue Transglutaminase (tTG) αντισώματα |
| … και οποιαδήποτε άλλη εξέταση κρίνεται επιπροσθέτως απαραίτητη κατά τη διερεύνηση. |
Συμπεράσματα
| Η παρουσία πολλαπλών σπονδυλικών καταγμάτων αυξάνει πολύ τον κίνδυνο εμφάνισης νέων σπονδυλικών καταγμάτων. Η παρουσία οποιουδήποτε οστεοπορωτικού κατάγματος αυξάνει τον κίνδυνο μελλοντικού κατάγματος, ανεξάρτητα από την οστική πυκνότητα. Ο συνδυασμός πληροφοριών οστικής πυκνομετρίας, ιστορικού καταγμάτων, ανθρωπομετρικών στοιχείων και συγκεκριμένων παραγόντων κινδύνου προβλέπει με σημαντική ακρίβεια τον κίνδυνο καταγμάτων χαμηλής βίας. |
Συστάσεις
| Άμεση αξιολόγηση και έναρξη αγωγής σε ασθενείς με πολλαπλές σπονδυλικές παραμορφώσεις, που σχετίζονται με απώλεια ύψους και κύφωση (A). Άμεση αξιολόγηση και έναρξη αγωγής σε άτομα με κλινικά κατάγματα (ισχίου ή σπονδύλου ή περισσότερα του ενός άλλα) (A). Άμεση κλινική διερεύνηση και έναρξη αγωγής με το οστεοπυκνομετρικό κριτήριο της οστεοπορώσεως (T-score μικρότερο του -2,5) (A). Εφαρμογή του αλγορίθμου FRAX σε όλα τα άτομα με οστεοπενία (μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ή άνδρες 40-90 ετών) (A). |
3.4 Μέθοδος απορροφησιομετρίας διπλοενεργειακής δέσμης ακτίνων Χ/DXA
Η μέθοδος της απορροφησιομετρίας διπλοενεργειακής δέσμης ακτίνων Χ/ DXA, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας/WHO, ανήκει μαζί με την ογκομετρική ποσοτική υπολογιστική τομογραφία/vQCT στις πρωτεύουσες μεθόδους μέτρησης της οστικής πυκνότητας. Αντίστοιχα στις δευτερεύουσες μεθόδους περιλαμβάνονται η μέθοδος της περιφερικής DXA/pDXA, η μέθοδος της περιφερικής ποσοτικής υπολογιστικής τομογραφίας/pQCT και η μέθοδος της ποσοτικής υπερηχοτομογραφίας/QUS (77).
Η DXA αποτελεί την μέθοδο εκλογής, τόσο λόγω της ευρείας διαθεσιμότητάς της, της χαμηλής έκθεσης στην ακτινοβολία, της ταχύτητας σάρωσης, όσο και της ιδιαίτερα υψηλής ακρίβειας αλλά και επαναληψιμότητάς της. Η μέθοδος έχοντας να επιδείξει τις εκτενέστερες επιδημιολογικές και κλινικές μελέτες, αποτελεί το πεδίο συνεχών εξελίξεων και εφαρμογής νέων ερευνητικών πρωτοκόλλων, με αποτέλεσμα την συνεχώς βελτιούμενη εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος και αυτό προς όφελος των ασθενών.
Η μέθοδος εκτιμά την περιεκτικότητα του οστού σε μεταλλικά στοιχεία και επομένως έμμεσα τον υπολογισμό της οστικής πυκνότητας, μιας και το πάχος του οστού δεν ελέγχεται ικανοποιητικά, ενώ το αποτέλεσμα δεν αντιστοιχεί στην ποσότητα των ανόργανων αλάτων ανά μονάδα όγκου, αλλά ανά μονάδα επιφανείας. Ωστόσο, το λαμβανόμενο αποτέλεσμα ονομάζεται μέση τιμή οστικής πυκνότητας (BMD/bone mineral density), εκφράζεται σε g/cm2 και είναι ανάλογη της πραγματικής οστικής μάζας, εφόσον η σχέση κολλαγόνου προς υδροξυαπατίτη είναι σταθερή 78. Η BMD είναι ένας μόνο από τους παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο κατάγματος. Επομένως όπως είναι κατανοητό η αξιολόγηση αποκλειστικά και μόνο της BMD, χωρίς την συνεκτίμηση έτερων παραγόντων κινδύνου, δεν μπορεί να διακρίνει τα άτομα που κινδυνεύουν να υποστούν ένα οστεοπορωτικό κάταγμα.
Οι εθνικές κλινικές ενδείξεις της μεθόδου περιλαμβάνουν τον έλεγχο: 1) ατόμων ηλικίας μικρότερης των 50 ετών με ιστορικό: κατάγματος χαμηλής βίας, υπογοναδισμού, πρώιμης εμμηνόπαυσης (σε ηλικία μικρότερη των 45 ετών), συνδρόμου δυσαπορρόφησης, πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, λήψης φαρμακευτικής αγωγής που σχετίζεται με απώλεια οστικής μάζας ή/και κίνδυνο κατάγματος (στεροειδή, αναστολείς αρωματάσης κ.λπ.), καθώς και ιστορικού παθολογικών νοσημάτων που σχετίζονται με απώλεια οστικής μάζας ή/και κίνδυνο κατάγματος (ρευματοειδής αρθρίτις, σύνδρομο Cushing, βαριά ΧΑΠ, σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι κ.λπ.), 2) ατόμων ηλικίας 50 έως 64 ετών με ιστορικό: κατάγματος χαμηλής βίας μετά την ηλικία των 40 ετών, κατάγματος ισχίου γονέα, σπονδυλικού κατάγματος ή/και οστεοπενικής απεικόνισης των οστών σε απλή ακτινογραφία, χαμηλού βάρους (χαμηλότερο των 60 χγρ.) ή/και απώλεια βάρους μεγαλύτερη του 10% από το βάρους του στην ηλικία των 25 ετών, κατανάλωσης αλκοόλ (περισσότερο ή ίσο με 25-30 γρ./ημέρα) ή/και καπνίσματος, καθώς και ιστορικό έτερων παραγόντων ή νόσων (όπως στην κατηγορία ατόμων ηλικίας μικρότερης των 50 ετών), 3) ατόμων ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών όπου οφείλουν να υποβάλλονται σε μέτρηση οστικής πυκνότητας με την μέθοδο DXA: όλες οι γυναίκες και οι άνδρες (79).
Επισημαίνεται ότι ασθενείς μεοστεοπορωτικά κατάγματα έχουν συνήθως χαμηλότερη τιμή οστικής πυκνότητας στην περιοχή του κατάγματος (σε σύγκριση με φυσιολογικά άτομα της ιδίας ηλικίας). Όπως είναι φυσικό η μέθοδος DXA δεν χρησιμοποιείται για την διάγνωση του κατάγματος, αλλά για την εκτίμηση του κινδύνου μελλοντικού κατάγματος και επειδή εκτιμά την ποσότητα και όχι την ποιότητα του οστίτη ιστού, η πρόβλεψη μελλοντικού κατάγματος γίνεται με σημαντικό ποσοστό λάθους. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας/WHO, η BMD εκτιμάται με βάση το Τ-score, δηλαδή τις σταθερές αποκλίσεις/SD από τις οποίες διαφέρει η BMD του εξεταζομένου ασθενούς από τη BMD υγιών νεαρών ατόμων αναφοράς.
Η ακρίβεια της μεθόδου ανέρχεται σε 0,5 έως 2%, όπου ως ακρίβεια ορίζεται η απόκλιση της μετρούμενης τιμής της BMD από την αντίστοιχη πραγματική τιμή της. Η ακρίβεια στη πρόγνωση είναι μεγαλύτερη όταν μετράται η περιοχή ενδιαφέροντος. Η επαναληψιμότητα της μεθόδου ανέρχεται σε 1%, όπου ως επαναληψιμότητα ορίζεται η διακύμανση περί τη μέση τιμή επανειλημμένων μετρήσεων BMD του ιδίου δείγματος. Η in vivo ακρίβεια και επαναληψιμότητα εξαρτώνται τόσο από την εμπειρία του εξεταστή, την σωστή τοποθέτηση και επανατοποθέτηση του ασθενούς, όσο και από την σωστή αξιολόγηση, ανάλυση και διάγνωση της εξέτασης. Από πρακτικής πλευράς τόσο η καλή ακρίβεια, όσο και η σωστή επαναληψιμότητα είναι απαραίτητες στον κλινικό ιατρό, αν και απαιτείται περισσότερο καλή επαναληψιμότητα, επειδή μόνο υπό αυτή την προϋπόθεση είναι εφικτή η διαχρονική παρακολούθηση της θεραπείας ενός οστεοπορωτικού ασθενούς. Όλες οι κλινικές μελέτες ελέγχου θεραπείας βασίζονται κύρια στα αποτελέσματα σωστών επαναληπτικών μετρήσεων οστικής πυκνότητας (78).
Στην μέτρηση στην ΟΜΣΣ (Ο1-Ο4) χρησιμοποιούνται και οι τέσσερεις σπόνδυλοι για ανάλυση, ενώ αποκλείονται από την μέτρηση όσοι σπόνδυλοι φέρουν εντοπισμένη αλλοίωση, τεχνικό σφάλμα/artifact ή διαφορά T-score μεγαλύτερη της 1.0 SD από γειτονικό «κανονικό» σπόνδυλο. Χρησιμοποιούνται τρεις σπόνδυλοι αν δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν τέσσερεις (ή αν μετρώνται από συγκεκριμένους κατασκευαστικούς οίκους μόνο τρεις), και δύο σπόνδυλοι εάν δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν τρεις, ποτέ όμως μόνο ένας σπόνδυλος. Εάν υφίσταται μόνο ένας «κανονικός» σπόνδυλος, η μέτρηση πρέπει να επαναληφθεί σε άλλη ανατομική θέση. Η χρήση της Lateral ΟΜΣΣ DXA περιορίζεται μόνο στην παρακολούθηση και όχι στην διάγνωση, μιας και λόγω της επικάλυψης σε πλάγια θέση από τα λαγόνια οστά και τις κατώτερες πλευρές, μετράται τελικά μόνο ένα σπονδυλικό σώμα, συνήθως του Ο3. Η ακρίβεια και η επαναληψιμότητα της πλάγιας λήψης είναι πτωχές80. Εάν σε εξέταση DXA βρεθεί μείωση ύψους σπονδυλικού σώματος θα πρέπει να προχωρήσουμε σε έλεγχο με απλή ακτινογραφία profil (ΘΜΣΣ+ΟΜΣΣ) ή εξέταση μορφομετρίας/VFA (Vertebral Fracture Assessment), αν αυτή παρέχεται, για τον έλεγχο σπονδυλικών παραμορφώσεων (επισημαίνεται ότι απώλεια 20% ή 4,0 χιλ. σε πρόσθιο, μέσο ή οπίσθιο ύψος σπονδυλικού σώματος είναι ενδεικτικό κατάγματος).
Στην μέτρηση στην περιοχή του Αυχένα μηριαίου οστού εκτιμάται η BMD στον αυχένα μηριαίου και η ολική μέτρηση και αξιολογείται η χαμηλότερη τιμή. Δυνατή η μέτρηση σε αμφότερα τα ισχία (αν και άγνωστος παραμένει μέχρι σήμερα ο ρόλος του mean T-score σε αμφότερα τα ισχία), με τις τιμές της mean BMD να χρησιμοποιούνται για την παρακολούθηση, με την ολική μέτρηση να υπερέχει. Επισημαίνεται ότι το τρίγωνο του Ward δεν εκτιμάται και δεν αναγράφεται στην διάγνωση, μιας και δεν ανήκει στα αναγνωρισμένα κριτήρια από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας/WHO80. Η Δομική ανάλυση του ισχίου/Ηip structural analysis/ HSA και οι παράμετροί της (CSA σε mm2/εγκάρσια επιφάνεια διατομής αυχένα, CSMI σε mm2/ροπή αδρανείας εγκάρσιας επιφάνειας διατομής αυχένα, εξωτερική διάμετρος/OD, Buckling ratio/λόγος θραύσης, Strength index/δείκτης οστικής αντοχής, αναλογία λυγισμού/BR, αυχενοδιαφυσιαία γωνία θ, γωνία α) μπορεί να μην χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση του κινδύνου κατάγματος του ισχίου, για την απόφαση για έναρξη θεραπευτικής αγωγής και για την παρακολούθηση των ασθενών, αλλά παρέχουν ενδείξεις που αφορούν την δυσπλασία του ισχίου και την μηροκοτυλιαία πρόσκρουση. Η παράμετρος της εκτίμησης του Μήκους Άξονα Συμμετρίας/Hip Axis Length/HAL συνδέεται με τον κίνδυνο κατάγματος του ισχίου σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (81,82).
Η μέτρηση στο περιφερικό άκρο του αντιβραχίου/περιφερική DXA/pDXA ανήκει στις δευτερεύουσες μεθόδους μέτρησης οστικής πυκνότητας. Η μέτρηση πραγματοποιείται στο 33% κερκίδας, μη επικρατούντος άκρου και έχει ως απόλυτες ενδείξεις την αδυναμία μέτρησης στον αυχένα του μηριαίου οστού και στην ΟΜΣΣ, τον υπερπαραθυρεοειδισμό και την περίπτωση υπέρβαρων ασθενών. Η συγκεκριμένη περιοχή μέτρησης είναι χρήσιμη στην εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος, αλλά δεν συνίσταται για παρακολούθηση, λόγω χαμηλής επαναληψιμότητας (80).
Από την εκτίμηση της BMD/bone mineral density και της BMC/bone mineral con- tent ο ασθενής κατατάσσεται σε φυσιολογικό, οστεοπενικό ή οστεοπορωτικό. Ως σημεία αναφοράς για την κατάταξη χρησιμοποιούνται το T-score (ορίζεται ως η μέση τιμή οστικής πυκνότητας στην υπό εξέταση περιοχή, σε υγιές νεαρό άτομο 20 έως 29 ετών, του ιδίου φύλου, φυλής και λοιπών χαρακτηριστικών με αυτά του εξεταζομένου) και το Z-score (ορίζεται ως η μέση τιμή οστικής πυκνότητας στην υπό εξέταση περιοχή, σε υγιές άτομο του ιδίου φύλου, φυλής, ηλικίας και λοιπών χαρακτηριστικών με αυτά του εξεταζομένου). Ως βάσεις δεδομένων αναφοράς χρησιμοποιούνται: α) βάση δεδομένων αναφοράς ομοιογενούς Καυκάσιου πληθυσμού (χωρίς φυλετική προσαρμογή) φυσιολογικών γυναικών, για έλεγχο τον έλεγχο γυναικών ανεξαρτήτως εθνικότητας, β) βάση δεδομένων αναφοράς ομοιογενούς Καυκάσιου πληθυσμού (χωρίς φυλετική προσαρμογή) φυσιολογικών γυναικών, για έλεγχο ανδρών ανεξαρτήτως εθνικότητας, 3) βάση δεδομένων NHANES III (γυναίκες λευκής φυλής ηλικίας 20-29 ετών) για τον έλεγχο του T-score στον αυχένα του μηριαίου και στο ολικό ισχίο, 4) βάση δεδομένων αναφοράς T-score ανά κατασκευαστική μονάδα για την ΟΜΣΣ και 5) βάση δεδομένων αναφοράς, δηλαδή ειδικός πληθυσμός με στοιχεία ανάλογα της εθνικότητας του ασθενούς χρησιμοποιούνται μόνο για την εκτίμηση του Ζ-score (80).
Οι υποβαλλόμενοι σε μέτρηση ασθενείς θα πρέπει να χωρίζονται σε δύο μεγάλες ομάδες:
1. Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, άνδρες ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών. Κατατάσσονται σε: Φυσιολογικούς με τιμές T-score έως -1 σταθερή απόκλιση/ SD κάτω από αυτή των νεαρών ατόμων αναφοράς, Οστεοπενικούς με τιμές T-score από -1 έως -2,5 σταθερές αποκλίσεις/SD κάτω από αυτή των νεαρών ατόμων αναφοράς, Οστεοπορωτικούς με τιμές T-score μικρότερες των -2,5 σταθερών αποκλίσεων κάτω από αυτή των νεαρών ατόμων αναφοράς, Εγκατεστημένη οστεοπόρωση με τιμές T-score μικρότερες των -2,5 σταθερών αποκλίσεων κάτω από αυτή των νεαρών ατόμων αναφοράς και συνύπαρξη ενός ή περισσοτέρων οστεοπορωτικών καταγμάτων83.Αν και ο όρος «οστεοπενία» διατηρείται, εντούτοις από συγκεκριμένους οργανισμούς προτιμάται ο όρος «χαμηλή οστική μάζα» ή «χαμηλή οστική πυκνότητα». Η «οστεοπενία» δεν σχετίζεται απαραίτητα με υψηλό κίνδυνο κατάγματος. Σε κάθε ασθενή ελέγχεται τόσο η ΟΜΣΣ, όσο και το μη επικρατούν ισχίο και εκτιμάται η χαμηλότερη τιμή. Στον επανέλεγχο συγκρίνονται πάντα τιμές BMD και ποτέ T-score, ενώ δεν αξιολογούνται μεταβολές της BMD μικρότερες του 5%. Επισημαίνεται ότι όταν οι εξεταζόμενοι ασθενείς ξεπερνούν το 80 έτος της ηλικίας τους θεωρείται ορθότερο να εκτιμάται αντί του T-score το Ζ-score (84).
2. Προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ή σε άνδρες ηλικίας μικρότερης των 50 ετών. Στους συγκεκριμένους ασθενείς δεν εκτιμάται το T-score αλλά Z-score. Το αποτέλεσμα των μετρήσεων θεωρείται «μέσα στο αναμενόμενο για την ηλικία» αν ο εξεταζόμενος έχει τιμές Z-score μεγαλύτερες του -2 και «κατώτερο του αναμενόμενου για την ηλικία» αν έχει τιμές Z-score μικρότερες του -2. Σε κάθε ασθενή ελέγχεται τόσο η ΟΜΣΣ, όσο και το μη επικρατούν ισχίο και εκτιμάται η χαμηλότερη τιμή. Στον επανέλεγχο συγκρίνονται πάντα τιμές BMD και ποτέ Ζ-score, ενώ και εδώ δεν αξιολογούνται μεταβολές της BMD μικρότερες του 5% (80).
Στους γενικούς περιορισμούς της μεθόδου DXA περιλαμβάνονται τα ακόλουθα:
1) η εκτίμηση της BMD μεταβάλλεται σημαντικά με την μεταβολή του μεγέθους του οστού, επειδή αναλογεί σε δισδιάστατη προβολή του οστού, με τις αποκλίσεις της τρίτης διάστασης να αγνοούνται (σημαντική αιτία συστηματικών σφαλμάτων, ειδικά στις περιπτώσεις που συγκρίνονται άτομα με διαφορετικό σωματότυπο), 2) δεν παρέχει πληροφορίες που αφορούν την γεωμετρική κατανομή και σύνθεση του φλοιώδους και σπογγώδους οστού, 3) οι μετρήσεις επηρεάζονται από την σύνθεση των μαλακών ιστών που περιβάλουν το οστό (ειδικά σε ασθενικές μεγάλης ηλικίας γυναίκες μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικό σφάλμα, το οποίο φθάνει έως το 20%) (85).
Δυστυχώς σημαντικός αριθμός γυναικών δεν έχει καλή συμμόρφωση στην αγωγή εάν δεν γίνονται συχνές επαναληπτικές μετρήσεις οστικής πυκνότητας. Διαδοχικές μετρήσεις BMD χρησιμεύουν: α) στον καθορισμό έναρξης θεραπευτικής αγωγής, σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία, ενώ σημαντική απώλεια BMD αποτελεί ένδειξη έναρξης θεραπευτικής αγωγής, β) στον έλεγχο της ανταπόκρισης στη θεραπευτική αγωγή (αύξηση ή σταθεροποίηση BMD) και γ) στην αξιολόγηση ατόμων μη ανταποκρινόμενων στη θεραπευτική αγωγή, με την απώλεια της BMD να αποτελεί ένδειξη επαναξιολόγησης της θεραπευτικής αγωγής και διερεύνησης περιπτώσεων δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης (80).
Αντίστοιχα επανέλεγχος της BMD εκτελείται όταν η αναμενόμενη αλλαγή των τιμών της BMD είναι μεγαλύτερη ή ίση της ελάχιστης σημαντικής μεταβολής (LSC). Το μεσοδιάστημα μεταξύ των επανελέγχων της BMD θα πρέπει να εξατομικεύεται (ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς), συνήθως είναι ένα έτος μετά την έναρξη ή την αλλαγή της θεραπευτικής αγωγής, ενώ είναι δυνατόν να επιμηκυνθούν όταν το θεραπευτικό αποτέλεσμα έχει επιτευχθεί. Νοσολογικές περιπτώσεις που συνοδεύονται από ταχεία οστική απώλεια, π.χ. θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, απαιτούν συχνότερους επανελέγχους (80).
Μέσω των μονάδων DXA έχουμε επιπρόσθετα την δυνατότητα να αξιολογήσουμε τις σπονδυλικές παραμορφώσεις και τα σπονδυλικά κατάγματα. Η μέθοδος ονομάζεται VFA/Vertebral Fracture Assessment και χρησιμοποιεί την οπτική ημιποσοτική τεχνική κατά H.Genant και τη μορφομετρία σπονδύλων86. Οι σπόνδυλοι κατατάσσονται σε φυσιολογικούς (βαθμός 0), σε ήπια παραμορφωμένους (βαθμός 1: μείωση 20-25% του ύψους του πρόσθιου, μέσου ή οπίσθιου σπονδυλικού σώματος), σε μέσης παραμόρφωσης (βαθμός 2: μείωση 25-40% του ύψους του πρόσθιου, μέσου ή οπίσθιου σπονδυλικού σώματος) και σοβαρής παραμόρφωσης (βαθμός 3: μείωση περισσότερο από 40% του ύψους του πρόσθιου, μέσου ή οπίσθιου σπονδυλικού σώματος). Ο βαθμός 0,5 αντιστοιχεί σε οριακή παραμόρφωση, που δεν μπορεί να ενταχθεί στον βαθμό 1. Οι εθνικές ενδείξεις της μεθόδου VFA περιλαμβάνουν: 1) έλεγχο μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με οστεοπενία (σύμφωνα με τα BMD κριτήρια) και έναν από τους ακόλουθους παράγοντες: ηλικία μεγαλύτερη των 70 ετών, ιστορικό απώλειας ύψους μεγαλύτερη των τεσσάρων εκατοστών, προοπτική απώλεια ύψους μεγαλύτερη των δύο εκατοστών, αναφερόμενο από τον ασθενή μη διαγνωσμένο σπονδυλικό κάταγμα ή δύο ή περισσότερους παράγοντες: ηλικία 60 έως 69 ετών, αναφερόμενο από τον ασθενή μη σπονδυλικό κάταγμα, ιστορικό απώλειας ύψους δύο έως τεσσάρων εκατοστών, χρόνιες συστηματικές νόσοι που συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο σπονδυλικού κατάγματος (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτις, νόσος Crohn, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια), 2) έλεγχος ανδρών με οστεοπενία (σύμφωνα με τα BMD κριτήρια) και έναν από τους ακόλουθους παράγοντες: ηλικία μεγαλύτερη των 80 ετών, ιστορικό απώλειας ύψους μεγαλύτερη των έξι εκατοστών, προοπτική απώλεια ύψους μεγαλύτερη των τριών εκατοστών, αναφερόμενο από τον ασθενή μη διαγνωσμένο σπονδυλικό κάταγμα ή δύο ή περισσότερους παράγοντες: ηλικία 70 έως 79 ετών, αναφερόμενο από τον ασθενή μη σπονδυλικό κάταγμα, ιστορικό απώλειας ύψους τριών έως έξι εκατοστών, θεραπεία ανδρογονικού αποκλεισμού ή ορχεκτομή, χρόνιες συστηματικές νόσοι που συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο σπονδυλικού κατάγματος (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτις, νόσος Crohn, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια), 3) γυναίκες ή άνδρες με χρόνια λήψη γλυκοκορτικοειδών (περισσότερα από 5 mg prednisone την ημέρα, για διάστημα μεγαλύτερο ή ίσο των τριών μηνών), 4) μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ή άνδρες με οστεοπόρωση (σύμφωνα με τα BMD κριτήρια) και με διαγνωσμένα ένα ή περισσότερα σπονδυλικά κατάγματα (80,87,88).
Διεθνείς ενδείξεις της μεθόδου VFA περιλαμβάνουν: τιμές T-score 1,0 και ένας από τους ακόλουθους παράγοντες: α) γυναίκες ηλικ